明医公开课
>>>第 2760课 <<<
受传统文化的影响，肾作为五脏之一，在国人心目中颇具神秘色彩，其相关认识在中医学脏腑学说中，也可谓理解最难、异议最多，尤其是对肾虚及补肾的理解，更是见仁见智，让人莫衷一是。兹就此略谈拙见。
肾脏之识
众所周知，中医学的脏腑并非一个单纯的解剖学概念，而是一个器官和功能的集合群，相关概念也因而呈现虚实相兼、过于抽象，且只有放在传统文化的语境下才能准确理解。
在脏腑学说中，肾具有四个功能：一是藏精，主生殖、生长、发育；二是主水；三是主纳气；四是主骨生髓。肾与全身官窍、肢体等的关系是：开窍于耳与二阴，其华在发，在液为唾，在志为恐，腰为肾之府等。其中的肾藏之精，广义者是指构成并维持人体生长发育、生殖和脏腑功能活动的有形精微物质的统称；狭义者则是指禀受于父母而贮藏于肾的具有生殖繁衍作用的精微物质，又称生殖之精、先天之精，只藏于肾，故肾有“先天之本”之称。如《图书编》云：“肾在诸脏为最下，属水、藏精。盖天一生水，乃人生之本，立命之根。”而生殖之精又与天癸有密切关系，天癸是指人体肾中精气充盈到一定程度时所产生的一种精微物质，又称“无形之水”。在其作用下，男子二八产生精液，女子二七月经来潮，具备了生殖能力。
不仅如此，经过观察、揣测、想象、总结出来的与肾相关的“命门学说”也颇为玄虚。本来命门在《灵枢·根结》中为“目”的代称，而在《难经》中则被赋予了“生命之门”的含义，如《难经·三十六难》言：“肾两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门。命门者，诸精神之所舍，原气之所系也，男子以藏精，女子以系胞，故知肾有一也。”后经历代医家不断补充演绎，终成一说。尤其是张景岳结合易学思想、运用太极阴阳理论阐述命门的观点为后世推崇，其认为命门为人身之太极，是人体生命的本源，统括阴阳、五行和精气。如《景岳全书》云：“命门为元气之根，水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”《类经附翼》说：“命门之火谓之元气，命门之水谓之元精。”
与肾相关的肾精、肾气、肾阴、肾阳四个基本概念，细究不难发现，其单指性、自洽性均显不足，业内认识也不尽一致。一种观点是：肾精即是肾阴，肾阴包括肾精；肾气即为肾阳，肾阳包括肾气。其立论依据是物质为阴、功能为阳，因而精为阴，代表肾的物质；气为阳，代表肾的功能。而从临床实践看，肾精虚与肾阴虚、肾气虚与肾阳虚并不能等同。另一种观点是：从古代哲学“气一元论”的角度来看，气是万物的根本，化生阴阳二气，阴阳二气其用虽殊，而本体则是一气。由此可知，肾气由肾精化生，肾精是肾气的物质基础，肾气是肾精的功能表现，两者是同一物质的不同状态，密不可分，相互为用，故常“精气”并称。而肾气可分为肾阴与肾阳，二者同源异名，相为依存，可分而不可离，互制互用。但此论点又难以自圆其说，如此肾气虚岂不是与肾之阴阳两虚无异？
肾虚之辨
教科书中一般把肾虚分为肾精虚、肾气虚、肾阴虚、肾阳虚四种类型。其成因无外乎先天禀赋不足，如小儿之五软、五迟等；或年老体衰，如《素问·阴阳应象大论》所言“年四十而阴气自半，起居衰矣”；或因久病耗损，如《景岳全书》所言之“五脏之伤，穷必及肾”；或后天失养，如劳欲过度等所致。四者虽同属肾虚，表现却各有侧重。
肾精虚肾精能调节脏腑之精，供其活动需要；能生髓、养骨、补脑，并参与血液的生成。因而肾精亏虚可见小儿生长发育迟缓，成人生育能力减退、早衰、耳鸣、发脱、牙齿松动、健忘等。
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肾气虚气由精化，因此肾气虚或源于肾精不足，或因于化气不足，其突出表现为肾的功能低下，如尿后滴沥不尽、小便次数多而清，阳痿、性欲减退、滑精、早泄，腰膝酸软，头晕、听力减退，面色淡白，倦怠乏力，尺脉沉弱等。
肾阳虚肾阳亦称为元阳、真阳、真火，为一身阳气之本，即如《景岳全书》言“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。凡阳气不充，则生意不广”。因此肾阳虚主要表现为温煦乏力、活力减退，突出表现为在气虚的基础上又见各种怕冷，如精神不振、神疲乏力、不耐劳作，畏寒怕冷、四肢发凉，腰膝酸困或腰背冷痛、筋骨萎软、身体发沉，性能力减退、阳痿、早泄；小便清长、尿有余沥或夜尿频多，听力下降或耳鸣，记忆力减退，嗜睡，多梦，自汗；或虚喘气短、呼多吸少；或五更腹泻；或身浮肿，腰以下尤甚；或阴囊收缩、冷湿等。
肾阴虚肾阴亦称为元阴、真阴、真水，为一身阴液之根。肾阴不足，可因水不制火而见虚火内生，也可因失于滋养而见诸症，如头晕耳鸣、腰膝酸痛、失眠多梦、潮热盗汗、五心烦热、咽干颧红、齿松发脱、形体消瘦、小便短黄或大便干结，舌红少津、脉细数；男子阳强易举、遗精、早泄，女子经少或经闭、崩漏等。
肾虚之治
肾虚宜补，然补肾却大有讲究，不仅要弄清肾虚之类别，更要考虑肾脏之特性。从实际应用看，历代补肾差异迥然。
《金匮要略》中的肾气丸，又名崔氏八味丸，被后世誉为“补肾祖方”，由干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子八味药物组成。关于本方功用及组方特点，有两点需要用心体味：
一是关于功用认识。后世方论多认为其是温补肾阳的代表方，并引用张景岳所言之“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”加以阐释。其实从药味及药量来看，本方确属名实相副，现今则似理解有误。
清代柯琴对此所释非常清晰透彻，谓：“肾气丸纳桂附于补阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气也。”清末张山雷亦言：“仲师八味，全为肾气不充而小便不利者设法……方名肾气，所重在一气字。故桂、附极轻，不过借其和煦，吹嘘肾中真阳，使溺道得以畅遂。”
由此可知，言其“温补肾阳”，应是混同了肾气、肾阳的概念。尽管“阴中求阳”之说于此未必贴切，但从肾的生理特性而言，其理却是意味深长。
二是补中有泻。钱乙的“肾主虚，无实也”，张元素的“肾本无实，不可泻”及刘纯的“肾乃真水，无泻有补”等观点，在业内影响很大。而从肾气丸的药味组成不难看出，此论谬矣，“三泻”之用即为明证。
此如《本草择要纲目》言“用泽泻者，诚以补药之中必兼泻邪，邪去则补药得力，实泻中之补也”；《本草蒙荃》谓茯苓“去胞中久积陈垢，以为搬运之功也”；《本草纲目》谓丹皮“治手足少阴、厥阴四经血分伏火”。因肾为水脏，主水代谢，能通过气化或决渎而调节水液，故而肾气一虚，水液即停，而水湿不除，肾虚难补。由此而言，补泻并用是肾气丸蕴涵的补肾要义。
《辅行诀脏腑用药法要》中载有大、小补肾汤。其中小补肾汤（地黄、竹叶、泽泻、甘草），主治“虚劳失精，骨蒸，羸瘦，脉快者”；在小补肾汤的基础上，加桂枝、干姜、五味子，即为大补肾汤，主治肾精不足、虚阳上冲证。二方的组方思路与肾气丸基本一致，即兼顾阴阳，补中有泻。宋代钱乙将本方减去桂、附名曰地黄丸（即六味地黄丸），一变而成为滋阴补肾的代表方。在肾阴虚的背景下也留用“三泻”，似可进一步说明肾主水的真谛。
张景岳也深谙肾脏特性，提出了“阳中求阴、阴中求阳”的治疗思想，分别创制了治疗元阳不足、命门火衰的右归饮（熟地、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、肉桂、附子、甘草），右归丸（右归饮去甘草，加鹿角胶、菟丝子、当归），及治疗肾水不足的左归饮（熟地、山药、山茱萸、枸杞、茯苓、甘草），左归丸（左归饮去茯苓、甘草，加川牛膝、鹿角胶、龟板胶、菟丝子）。而其补肾风格却与肾气丸明显不同，表现在一是温补与滋补更直接；二是更为注重填补肾精，如用鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品；三是基本不用泻法。
此外，历代医籍中载有数十个“补肾丸”或“补肾汤”，因主治不一而用药也各有不同，不过大都是思路单一，直来直去，只是分温补、滋补而已。
综上所述，以现代医学的思维方式，很难理解中医学有关肾脏的认识。其自身也确实存在着概念上的单指性不足、逻辑上的关系含混等问题，诸多有关研究与表述也常出现名实不副或名同实异的情况。而关于肾虚的诊断，业内多年来一直努力谋求实现客观化或量化，但结果却远未达到预期，临床过程则是因理解偏差、误判者有之，因动机不纯、误导者也有之。至于补肾，更是因为过于重视而表现出热情大于理性，一些医者甚而带有江湖做派，故弄玄虚，滥施补益，致使乱象丛生，为人诟病。笔者认为，欲恰当、规范补肾，还是应回归本源，真正吃透肾气丸组方的补肾意味。
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· 本文摘自中国中医药报，作者朱光/河南中医药大学。由明医公开课整理发表。转载请注明出处。
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