“术后恢复良好,不仅保住了肾脏,肾功能也在逐步恢复,近期注意术后随访即可。”听到海军军医大学附属第二医院(上海长征医院)泌尿外科主任任善成的话,师先生悬着的心终于放了下来。
“拆弹”加保肾,难上加难
师先生59岁,因罹患肾癌,14年前在河南安阳当地医院切除了右肾,此后数年,他一直靠仅剩的左肾生活。可去年年初,师先生在体检中又发现左肾长了4枚肿瘤。其中,最大肿瘤位于肾门部,直径约4.3厘米,几乎占据整个左肾一大半体积,且肿瘤都紧贴肾脏分支动脉、静脉及左输尿管。
此外,师先生还有多年冠心病,平时口服阿司匹林治疗,保肾手术停用阿司匹林围手术期存在深静脉血栓甚至心梗、脑梗、肺栓塞(VTE事件)等危及生命的并发症,手术中存在出血风险。为摘除肿瘤、保住肾脏,师先生从河南辗转上海多家医院,均被告知保肾难度大,只能进行左肾根治性切除,想到下半辈子要依靠透析或肾移植来维系生命,师先生内心既痛苦又挣扎。
“医生,求求您,一定要保住我的肾脏。”今年2月初,师先生来到上海长征医院就诊,任善成教授团队经过综合评估,认为师先生存在保肾手术的绝对适应症。为此,团队制定了手术方案:机器人辅助腹腔镜经腹左肾部分切除术。
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肾脏肿瘤示意图(红色:动脉,蓝色:静脉,黄色:肿瘤,绿色:输尿管)
“我们通过术前三维图像重建及全息影像联合术中超声定位的帮助,让肾脏肿瘤无处逃遁。”任善成介绍,保肾手术的最大难点就是师先生上下极肾肿瘤较小较浅,肾中极腹侧及中下极腹侧的两个肿瘤较大,且最大肿瘤位于肾门部,如何避免肿瘤漏掉,并精准规划手术,结合术前3D影像和术中B超定位至关重要;减少切除与缝合的时间对于缩短总的肾缺血时间至关重要;在肾脏缺血时减少肾功能损失,对于残肾功能恢复、减少术后肾功能丢失也至关重要。
巧摘“炸弹”,重塑独肾
术前,医生与病人和家属谈话,讲解了大致手术方案,以及可能出现的最坏结果。“我们完全信任医生!”家属签下了手术同意书。
手术如期展开,在任吉忠、曹万里等医师及麻醉师的配合下,任善成操控着达芬奇机器人的机械手臂,首先充分游离肾脏,暴露并保护左肾动脉、左肾静脉及输尿管,完整暴露所有肿瘤,并确保肾脏能够轴向“翻转”及上下极轻度“旋转”,为所有肿瘤的切除与肾创面的缝合提供最佳的视野。为了减少肾脏缺血缺氧造成的损伤,还实施肾实质“冰马甲”联合冰水物理降温,并争分夺秒,快速精准切除肿瘤,对隐藏较深两个肿瘤,采用钝锐性结合分离,而对于较小较浅的肿瘤,锐性切开肿瘤边缘包膜,钝性“推剥”完整“剜出”肿瘤,最后快速缝合创面。
经过2个小时手术,最终从师先生的左侧残肾内切除了4枚恶性肿瘤。师先生术中肾动脉阻断时间28分钟,出血小于50毫升,整台手术一气呵成。术后3天,师先生就可以下床活动,一周后康复出院。
任善成介绍,近5年来,长征医院完成各类肾癌微创手术3000余例,其中,机器人保肾手术2000余例,保肾成功率达98%。以前肾肿瘤以完全切除肾脏为主,一窝端掉肿瘤的同时患者也损失了该侧无肿瘤部分肾脏的功能,这对于只有一个肾脏或者合并潜在慢性损害肾功能疾病的患者(如合并高血压、糖尿病、高脂血症等疾病)只能选择透析或者肾移植。
他建议,要每年按时体检,早期发现问题;早治疗,争取一切可能予以保肾;并规律复查,早期发现复发灶。
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