如何防范围手术期风险？
作者｜奔走的急诊老刘
来源｜医脉通
没有明显高危因素的患者，术前是否需要常规进行双下肢血管彩超检查除外深静脉血栓？医方和鉴定机构各执一词，法官未完全采纳鉴定意见是否公正？
案件回顾
患者女性，57岁，因“右侧颜面部疼痛4年”到当地某三家医院就诊，头颅MRA示右侧三叉神经于(与)周围血管关系密切，诊断为“右侧三叉神经痛”收入病房住院治疗。入院次日，医方为患者实施“微血管减压术(右侧)”。术后次日下午，患者14:21坐起后突然出现头晕、全身大汗，自诉胸闷、憋气，呼吸增快，血氧和血压下降，医方立即给予吸氧、补液，完善检查、请会诊等抢救措施，考虑诊断急性肺栓塞转入ICU病房。17：44经过抢救无效，宣告临床死亡。
患者入院两天就突然死亡，家属无法接受，认为医方存在重大过失，应当承担相应赔偿责任，遂将医方告上法院。医方称，医方对患者的诊断符合规范，没有过错。患者入院后经过常规查体，具有手术指征，根据术前和术后化验结果，患者体质并不需要针对下肢深静脉血栓进行检查，否则属于过度医疗。患者发生肺栓塞，医方也进行对症处理，诊疗行为无过错，故不同意赔偿。
庭审过程中，医患双方委托尸检中心进行实践，尸检：重度脂肪肝和右侧耳后微血管减压术后患者，因肺动脉血栓栓塞导致急性呼吸循环功能衰竭死亡。该患者血栓形成的原因可能是：①术后卧床导致血流缓慢；②患者存在肥胖、重度脂肪肝和动脉粥样硬化症，提示患者有高脂血症，导致血液的凝固性增加。
鉴定机构对本案进行了鉴定，司法鉴定意见书指出：
1.患者诊断为：右侧三叉神经痛，行“微血管减压术(右侧)”手术。医方诊断明确，具有手术适应证，手术过程中未查见明显操作失误。
2.患者术后突发急症系急性肺动脉栓塞所致。患者死亡后所进行的病理学尸体解剖检验，也证实了患者系突发急性肺动脉栓塞，最终导致急性右心衰竭和窒息(急性呼吸循环功能衰竭)而死亡。
3.患者术后至突发急性肺动脉栓塞不足24小时，在如此短的时间内，本案患者从血栓形成到脱落，再到循环至肺动脉导致肺动脉血栓栓塞，此种病变过程是极其罕见的。由于该病变过程在肺动脉栓塞前并无明显的前驱症状，故其死亡后果的发生兼具医疗意外和手术并发症的双重特征。
4.分析患者血栓形成的机制，除与手术时间较长，术后卧床存在一定的关系外，与患者自身所具有的特殊的体质，如肥胖，罹患重度脂肪肝和动脉粥样硬化症所导致的血管病变及血液生化改变也有较大的关联。医方在术前未能对患者身体状况进行充分的检查、诊断和风险评估，未能对患者住院期间可能发生下肢深静脉血栓实施相应预防，存在未能尽到充分的注意义务之过错。
综上所述，同时考虑到①患者所需手术时间较长，术后必须卧床休息，此过程无法避免；②患者在术后很短的时间内即发生急性肺动脉栓塞，依据目前的医疗技术尚难完全避免；③医方在术前就相关手术风险进行了告知并取得了患者及其家属的同意签署；④患者突发急症后，医方进行了积极的救治等因素，综合分析认为，患者自身疾病是导致其发生肺栓塞继而造成死亡的主要原因，医方未尽到充分的注意义务之过错是患者肺栓塞导致死亡的次要原因。医方过错与患者死亡后果之间存在次要因果关系。原因力程度建议为16％～44％。
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鉴定结论出具后，医方不认可该鉴定分析意见，申请鉴定人出庭质询，鉴定人当庭接受质询，答复如下：
1.患者是否属于VTE高危患者？如鉴定人认为属于，请明确其高危因素有哪些及认定依据？
答：本案患者应属静脉血栓栓塞症(VTE)高危患者，其依据为中华医学会所属分会与中国医师协会联合发布的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》中关于VTE的危险因素中将患者肥胖、年龄偏大等因素列为危险因素。特别是手术头一天检验显示的“纤维蛋白原”数据异常，在排除肿瘤、外伤或手术创伤等因素后，可认为已呈现“血栓前状态"。
2.患者的急性肺栓塞临床可能评估具体评分是多少？
答：关于患者急性肺栓塞临床可能性评估的具体评分问题，急性肺栓塞临床可能性评估包括Wells评分量表和Geneva评分量表2种，本案患者的病历中未查见术前进行的评估(包括在检验显示“纤维蛋白原”数据异常时，亦未见医方对此现象做过解释和分析)。
3.请鉴定人明确医方术前应对患者进行哪些针对性检查措施？依据又是什么？
答：病历中仅查见患者术前心电图检查申请单和心电图1份，但未查见心电图报告，无法证实医方主管医师何时收到此心电图，如何解读该心电图。在查见患者与凝血有关的“纤维蛋白原”数据和血糖数据异常后，未查见对此异常所进行的评估和复查。也未查见对患者下肢深静脉进行过超声检查。
4.请鉴定人明确医方应对患者进行哪些预防双下肢深静脉血栓的措施及依据？
答：对已查见的与凝血有关的“纤维蛋白原”异常数据进行复查；对下肢深静脉进行必要的超声检查；血栓风险较大时可暂缓手术；必要时可术前置入腔静脉血栓滤器等。
法院在审理后认为，患者入院前并不存在显性的肺栓塞高危因素，鉴定机构的分析意见并无明确依据支撑，故其结论部分本院予以部分采纳，但医方在诊疗中存在临床常规医疗程序错误，患者术后未及时补液，也是引发患者术后发生肺栓塞的因素，因此，医方应承担相应赔偿责任，责任程度考虑为次要，责任比例为20%，赔偿各项损失37万余元。具体分析如下：
1.患者的BMI数值符合诊断为肥胖的标准，患者既往存在胆囊摘除的病史，患者术前检查血糖超过正常范围，且具有既往病史，应考虑请会诊排除风险。
2.从内科角度分析，发生术后肺栓塞的最主要原因是体液量不足。外科手术患者术前需长时间禁食禁水，本例手术术中输入甘露醇降颅压，而医嘱单及护理记录，未见患者术后持续补液。结合术中出血，术后恢复期不显性失水量，可以推测患者在手术期间体液容量不足（护理记录上无出入量记载）。
3.患者在术后血糖较之术前下降，与其禁食禁水有关，不能认为是血糖恢复正常值。综合，患者在手术期前后液体入量不足且又存在肥胖、糖尿病等风险因素，加之长时间卧床，会进一步导致血液粘稠度增加，进而增加下肢静脉血栓发生的风险。
4.入院查体不完整，从尸检描述可见患者腹部手术疤痕。病理诊断：胆囊缺如、阑尾缺如。而入院查体，未见阑尾缺失的病史记录，在腹部查体无任何手术切口描述，说明医方病历记载不完善，建议入院详细查体，并规范病历书写。
术后急性肺栓塞不容小觑
围术期深静脉血栓形成和肺栓塞都是患者常见的并发症和重要死亡原因，多见于老年患者、骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术患者，以骨科手术围术期最为常见。超过40岁的患者，其风险大约每10年增加一倍。
在临床上可以遇到一些术后发生猝死的中老年人，有时被判定为急性冠脉综合征导致心源性猝死，其中可能有一部分为肺栓塞导致的。
针对本周的案件，鉴定中心意见结合法庭审理意见，对于医方的过错归结以下几点：
1.医方在术前未能对患者身体状况进行充分的检查、诊断和风险评估；
2.未能对患者住院期间可能发生下肢深静脉血栓实施相应预防，存在未能尽到充分的注意义务之过错；
3.医方在诊疗中存在临床常规医疗程序错误，患者术后未及时补液，也是引发患者术后发生肺栓塞的因素。
在术后发生肺栓塞后，评价医方诊疗行为时，一般就会对以下几方面工作进行评价：
1.术前检查是否完善、风险评估是否到位
本案中，医方对于异常的实验室检查没有分析原因，没有复查，对高危因素也没有进一步会诊评估或进一步检查（比如下肢静脉彩超）。
2.围术期风险是否充分告知，患方知情同意
本案中，医方手术知情同意书内容书写较全面，被鉴定专家认定告知较充分。
3.围术期对于高危因素是否进行管理，是否采取预防措施
本案中，患者有凝血异常和血糖异常等情况，对于这些异常，医方没有采取治疗、预防措施。
4.围术期观察、护理、治疗是否到位
本案中，患者手术时间较长，术后补液量不足，护理记录没有出入量的记录，不能反映出患者入量是充足的，被推定可能是导致血栓发生的原因，被判定为存在过错。
如何防范围手术期风险？
很多患者抱怨就是做个小手术，全身查个遍，根本没必要，真的是这样吗？一旦术后出现并发症，最常见的就是心脏意外、肺栓塞、脑血管意外，分分钟要命，回头看医方永远有不充分的地方。
从鉴定专家审查病历的角度，就能看到规避风险的要点。
1.术前充分评估风险
怎么才算评估是充分的，术前检查是完善的？最简单的方法，拿出手术知情同意书看看，上面罗列的那些可能发生的意外、并发症，都有没有对应的术前检查和评估手段。我敢说，没有一个患者的评估是到位的。
术前凝血功能、血常规、血糖、感染组合这些项目通常都会有，可以体现对于出血风险、感染风险的评估。胸片或胸部CT、肺功能检查、肝肾功能对于重要脏器进行评估。
但针对心脑血管意外的评估可能就不见得到位了。心电图、心脏彩超、心肌酶、D-二聚体、BNP、凝血功能、血脂等项目常规都能做到，但是这针对围术期最常见的心血管并发症就是急性冠脉综合征（急性心梗）的评估往往是不足的。冠脉疾病仅通过症状病史、心电图和心脏彩超检查往往是不能明确的，通常需要通过冠脉CT或冠脉造影才能够准确评估。但并不是所有患者都需要进行此类疾病的评估的，临床上采用一些风险评分对心血管风险进行评估，评分较高的高风险人群需要进一步的检查。
对于围术期深静脉血栓形成和肺栓塞也需要采取同样的评估方法，根据最新的《围术期静脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识（2017版）》和《肺血栓栓塞症诊治与预防指南（2018版）》推荐应用肺血栓栓塞症临床可能性评分表对患者风险进行评估，临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查。临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查。
2.围手术期针对风险采取预防措施
针对感染风险，是否需要预防性应用抗菌药物；术前针对出血倾向，是否输血、血小板或凝血因子，术中是否有采取预防出血的措施以及针对出血采取有效的治疗措施；针对脏器损伤，是否采取避免脏器损伤的措施。
针对心血管高危因素，是否在术前及术中采取有效的预防措施，包括围术期的血压控制、血糖控制、血脂控制、心功能改善等，对处于高凝状态及血栓性疾病高危人群，给予抗血小板及抗凝药物合理使用等。
3.围术期监护、护理、治疗处置到位
围术期除了心电、血压监护，血糖异常者还要检测血糖，凝血指标异常的患者还需要监测凝血功能，心肺功能、肝肾功能、酸碱平衡和电解质情况都需要给予动态监测。
对于围术期护理来说，患者的症状变化、生命体征改变、出入量情况等都需要严密监测，出现异常需要及时告知医生给予处置。而对于医生来说，治疗要积极、正确，术后需要合理抗凝治疗，针对病情变化需及时完善检查、谨慎评估，积极治疗。对于并发其他专科并发症，需要及时请会诊，明确诊断，及时实施治疗。
4.病情变化、特殊检查及治疗及时与患方沟通
知情同意、充分告知是医方需要履行的义务。比如针对术前评估患者为深静脉血栓和肺栓塞中度以上风险的患者，专家共识建议医生与患者及家属进行充分沟通。
5.医疗文书的书写，充分体现评估、治疗工作
当医疗纠纷发生后，如何评估医方进行了充分评估、采取预防措施、积极治疗并发症或救治各种意外？所有的证据主要就是病历治疗。
如果术前进行了评分，将评分量表留存在病历中，就视为采用评分量表对风险进行了评估。术前进行了针对风险的辅助检查，就视为履行了评估义务。与患方沟通病情情况，将细节写在病历中，知情同意书签字留存在病历中，就视为履行了告知以为。
内科医生与外科医生之间的鄙视一直都存在，内科医生嫌弃外科医生不够认真细致，外科医生嫌弃内科医生磨磨蹭蹭……
作为一个内科医生，老刘认为外科医生对于手术是十分热衷的，能手术的不提保守，能早做手术不拖延。可是有些医生对于患者围术期管理却常是粗糙的，特别是合并有其他合并症时管理不到位，术后并发症预防和治疗也存在不到位的情况，另外病历书写也需注意。
最后，老刘想说的是，医学之路如履薄冰，大家应该谨慎些、再谨慎些。
栏目顾问律师：
向海曼，北京权知律师事务所高级合伙人，副主任，中华全国律师协会会员，北京市律师协会会员，北京市朝阳区律师协会惩戒委员会委员。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼。长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文事件来自于：中国裁判文书网。（原标题为：患者术后不足24h突发急性肺栓塞死亡，医院被判赔37万！看完鉴定意见后，整个人都"麻了"丨医眼看法）
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