求本悟道
开栏语：广东省中医院主任医师、广州中医药大学博士生导师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今本版开设“求本悟道——杨志敏团队临证思维”专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。
“保胃气，存津液”是贯穿《伤寒论》的诊治思想，津液存亡与胃气有无对于疾病预后与转归具有重要影响。尤其对于术后反复发热患者而言，因手术过程中伤津耗血、术前禁食等原因，常致患者津液大伤、胃气受损，形成津虚生热、胃虚腑实的病机特点，在治疗中需通腑泄热，却不可孟浪攻下，否则徒伤津液胃气；需补益津血，亦大忌滋腻厚味，否则损脾碍胃。
本案患者术后反复低热4月余，笔者从“保胃气，存津液”入手，处方紧扣津液与胃气，前后共计两诊便使患者术后迁延数月的低热问题迎刃而解。现整理分析如下。
植某，女，45岁，2022年9月9日初诊。主诉：心脏瓣膜置换术后反复低热4月。患者因“反复胸闷气促伴心悸8年余，加重1月”入院，考虑心脏瓣膜病（二尖瓣和主动脉瓣疾患），于2022年5月9日行心脏瓣膜置换术，术后持续低热，体温波动于37.6~38.4℃。抽血结果示白细胞、降钙素原升高，血培养未发现细菌。维持亚胺培南西司他丁钠、万古霉素、氟康唑抗感染治疗5天，体温仍未下降。刻下症见：形体消瘦，低热，烦躁不安，口干喜冷饮，纳眠差，大便需灌肠方可排出。手足冷，身目发黄，腹胀，脉息比4.0，左关尺脉弦细，右脉沉，舌暗红，舌中无苔，舌边白腐苔。
中医诊断：发热（津虚腑实，虚热内生）。
治法：通腑泄热，益胃生津。
处方用栀子生姜豉汤合调胃承气汤加减：栀子12g，淡豆豉18g，生姜30g，北沙参15g，乌梅10g，神曲10g，大黄24g，生甘草12g，芒硝12g（冲服）。4剂，水煎服，每日1剂。
9月14日二诊：患者精神可，烦躁较前明显减少，已无发热，停用抗生素，转普通病房。服药期间大便尚可。查体见右脉细滑，左脉沉，脉息比3.4。处方用当归建中汤合栀子生姜豉汤：当归24g，桂枝18g，炒甘草12g，白芍36g，大枣24g，北沙参15g，乌梅10g，神曲10g，栀子8g，淡豆豉18g，生姜30g。4剂，水煎服，每日1剂。
9月18日随诊，患者未再发热，已无烦躁，大便通畅，纳眠较前好转，复查感染指标已恢复正常，病情稳定，后患者于9月20日带药出院。
按 患者行心脏瓣膜置换术后出现反复低热、烦躁不安、口干喜冷饮、腹胀、大便干结难解，初看一派火热内结之象。然其脉象弦细而沉。《注解伤寒论》谓：“《难经》曰：‘气主煦之，血主濡之。’血虚，则不能濡润筋络，故筋急也。其脉沉者，荣气微也。《内经》云：‘脉者，血之府也。’脉实则血实，脉虚则血虚，此其常也。脉沉者，知荣血内微也。”可知其津血虚少，加之患者形体消瘦、纳差，病程迁延4月，乃耗气伤津之象。脉证合参，患者病机乃术后胃气虚损、津血虚少、津虚生热：胃气虚损，腑气不通，故见纳差、腹胀、便难；津血虚少，不能濡养四肢百骸、脏腑经络，故见形体消瘦，脉弦细沉；虚热内生，扰乱心神，故见烦躁不安、眠差；病程迁延数月，热邪进一步耗伤津液，故见口干喜冷饮、舌暗红；胃气亏虚，运化失司，废水停聚，水谷之精气不能上承，独秽浊之气上蒸而见舌中无苔、舌边白腐苔；水热邪气交蒸互结泛溢肌表眼目，遂见身目俱黄。故治疗需先清热去结，减少热邪对津血的耗伤，以达到“存津液”的目的，同时因患者胃气虚损，在扶正祛邪之外还需顾护胃气。
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首诊予调胃承气汤合栀子生姜豉汤。《伤寒论》中多在吐下后邪气未尽、余热未清、胃气不和时用调胃承气汤，如“若胃气不和谵语者，少于调胃承气汤”（29条）；“太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤”（123条）；“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”（248条）。方中芒硝咸寒软坚，大黄泻热通便，加甘草缓大黄、芒硝峻下之性，使通下而不伤胃气，故《绛雪园古方选注》曰：“调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故调胃，非恶硝、黄伤胃而用甘草也。”栀子生姜豉汤亦出自《伤寒论》，原文载“发汗后，若吐下后，虚烦不得眠。若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子干姜汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”（76条）。栀子生姜豉汤由栀子豉汤加生姜组成，栀子豉汤多用于误汗误下后津液被伤而郁热不得解，热扰胸膈，而成懊憹虚烦之象。方中栀子苦寒去热，《本草衍义》评价栀子“虽寒无毒，治胃中热气，既亡血、亡津液，腑脏无润养，内生虚热，非此物不可去”，搭配淡豆豉酸温涌泄，以宣散郁邪，健运胃气，此处加生姜以和中化饮健胃，并取生姜味辛，以增强栀子豉汤清宣郁热之功，并仿条文中酸浆水之性味功效，加神曲、乌梅、北沙参以酸凉清热、养胃生津。全方立足“保胃气，存津液”的原则，以通腑气、清热邪、健胃气、生津液。
二诊患者诸证好转，烦躁较前明显减轻，已无发热，服药期间大便尚可，乃里热已减、腑气已通之象。此诊患者右脉细滑、左脉沉，脉息比由4降至3.4，考虑热邪去而素体津血亏虚显现。故处方方向转以扶正为主，二诊予当归建中汤合栀子生姜豉汤。当归建中汤乃小建中汤加当归而成，《千金翼方》谓当归建中汤：“治产后虚羸不足，腹中疾痛不止，吸吸少气，或若小腹拘急挛痛引腰背，不能饮食，产后一月，日得服四五剂为善，令人强壮内补方。”妇人产后津亏血弱，恰与患者术后津血耗伤之病机一致。当归建中汤合栀子生姜豉汤，可在健中和胃、补益津血的基础上兼具滋津养血、清热健胃之功。
本案全程紧扣胃气与津液，处方先予承气法泄热通腑，防止热邪耗伤津液，后予建中法补益津血以扶正，并予栀子生姜豉汤健胃清热贯穿始终。《伤寒论》言“荣卫血气，在人体躬；呼吸出入，上下于中；因息游布，津液流通”，强调“保胃气，存津液”对疾病的诊治和预后转归具有重要意义。
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药报
作者：广东省中医院 杨志敏
执行编辑：竹心有天
审核校对：庄映格
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