求本悟道
开栏语：广东省中医院主任医师、广州中医药大学博士生导师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今本版开设“求本悟道——杨志敏团队临证思维”专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。
小儿抽动症，又称抽动障碍，是临床常见的儿童精神障碍性疾病，以单一性或多发性的肌肉抽动为主要表现。一般可根据抽动发作的形式分为运动性抽动、发声性抽动，通常伴有注意力下降、性格改变、学习能力差、性格行为异常等。本案依据经典经方理论，从“太阴为杂病之薮，风有内外相感之别”而辨治，取得良效。
闫某某，男，11岁，2021年10月12日初诊。主诉：面部不自主抽动3月余。患者不自主眨眼、耸鼻、面肌抽动、咧嘴、伸脖子，不自主喉发声，平素鼻塞流黄涕，汗出多，汗出不能受风，无口干口苦，胃纳可，进食无腹胀，腹部无怕冷，大便2~3天1次，质正常，小便不黄，眠多梦。舌淡嫩，边有齿痕，苔白腻，脉细弦滑沉。查体：下睑红，腹软，下肢肌肤甲错，手指皮肤皲裂。
中医诊断：小儿抽动症（太阴病兼表证）。
西医诊断：抽动障碍。
病机分析：《伤寒论》：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”提示太阴中风证有邪从外至，治疗当疏表达邪，以求病解。本案小儿虽然以抽搐等动风为主要表现，但同时有汗出怕风、鼻塞流涕等风中于表的症候，加之其舌脉有太阴水饮停滞，伤血而致肌肤甲错等表现，符合外有表束、太阴中风水饮之病机，治疗以调补太阴为抓手，疏风散邪与化饮降逆兼顾，方以达表汤化裁。
治法：调中补虚，化饮降逆，疏风散邪。
处方用达表汤加减：前胡10g，紫苏叶10g，太子参15g，僵蚕10g，甘草10g，陈皮10g，赤小豆24g，六神曲15g，白芷15g，生枳壳10g。水煎温服，7剂。另嘱少进食全脂奶，忌食生冷之品。
10月19日二诊：服上方后鼻塞减轻，面部抽动减少，不自主眨眼，耸鼻，咧嘴，伸脖子症状减轻，不自主喉发声。流黄涕减少，汗出多，汗出不能受风，无口干苦，胃纳可，进食无腹胀，腹部无怕冷，大便2~3天1次，质正常，小便不黄，眠可，多梦减少。舌淡红，苔白腻，脉细弦滑数。下睑红，腹软，下肢肌肤轻度甲错，手指皮肤皲裂。处方以达表汤加减：前胡10g，防风10g，太子参15g，僵蚕10g，甘草10g，陈皮10g，赤小豆24g，六神曲15g，白芷15g，生枳壳10g。水煎温服，7剂。
10月26日三诊：服上方后鼻塞减轻，面部抽动减少，不自主眨眼、耸鼻、咧嘴、伸脖子症状明显减轻，不自主喉发声减。流清涕，打喷嚏，眼睛痒，动汗，汗出不能受风，无口干苦，不欲饮水，欲饮凉，胃纳可，进食无腹胀，腹部无怕冷，大便2天1次，质正常，小便不黄，眠可，基本无梦。舌淡嫩苔白润，脉细滑。下睑淡红，腹软，下肢肌肤轻度甲错，天气干燥即手指皮肤皲裂。处方以达表汤加减：前胡10g，紫苏叶10g，太子参15g，郁金10g，甘草10g，陈皮10g，赤小豆24g，六神曲15g，白芷15g，生枳壳10g，厚朴10g。水煎温服，7剂。
11月2日四诊：服上方后鼻塞减轻，面部抽动已不明显，不自主眨眼、耸鼻、咧嘴、伸脖子症状已无，不自主喉发声减。流清涕、打喷嚏、眼睛痒改善，汗出多且不能受风，口干无口苦，不欲饮水，欲饮凉，胃纳可，进食无腹胀，腹部无怕冷，大便2天1次，成形，质正常，小便黄，眠可，基本无梦，晨起眼垢多。舌淡红，苔白，脉细弦滑。下睑淡红，腹软，下肢肌肤轻度甲错，手指皮肤皲裂好转。处方用四逆散：柴胡10g，生枳壳10g，甘草10g，赤芍10g。水煎温服，14剂。嘱停药观察，避免学业压力过大，禁食生冷寒凉及生乳制品。
按 小儿抽动症为儿科临床常见疾病，一般临证多归结为肝脾两脏，多因肝脾不和动风而采取平肝、健脾、祛风等为主要治法。但风之致病，有内外不同，且内风常以外风为诱因而发，因此在临证诊治中还需要跳出传统的脏腑辨证范畴，根据仲景阴阳表里、气血水津的思路而随证治之。
首诊时患儿外风表束为主要矛盾，太阴为主要病位，因此以达表汤疏风解表与调补中焦并用，加僵蚕治内外风，赤小豆利水饮。二诊、三诊时外风有解，抽动得减，予去僵蚕加厚朴调中行气解郁。四诊时太阴得缓，中风势除，尚存少阳气机不达之主要病机，遂予四逆散解郁条达气机，并嘱平素调护而安。
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药报
作者：广东省中医院 高燕翔
执行编辑：竹心有天
审核校对：庄映格
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