作者：临床输血
由于我国一直以来的疫情防控策略，早期对于新冠患者输血相关情况遇到较少。自去年12月防控政策做出重大调整之后，新冠住院患者数量剧增，不少输血科老师在处理感染患者血液标本时，发现冷凝集的情况还比较常见。
今天和大家分享一篇发表于2021年的个案报道《Transient Cold Agglutinins in a Patient With COVID-19》。
病例情况：
男性，61岁，患有高血压、2型糖尿病、高胆固醇血症、终末期肾病（ESRD）、长期依赖血液透析、慢性贫血、冠状动脉疾病、阵发性心房颤动和肥胖症，五天内出现干咳、发烧、嗜睡和呼吸急促恶化的症状，轻度呼吸窘迫。
患者体温为38°C，血压为156/86 mmHg，心率每分钟74次，呼吸频率为每分钟22次，血氧饱和度为89%。查体，无肝脏及淋巴结肿大，但肺底呼吸音降低，伴有双肺裂孔。
实验室检查，入院时白细胞计数为5700/µL（正常范围：3700-1100个/µL）；血红蛋白（Hb）为9.0 g/dL（正常范围：13-18 g/dL）；肌钙蛋白I为0.04 ng/mL（其他实验室值汇总见表1）。胸片显示双侧肺明显浸润并伴有肺血管充血。鼻咽拭子检测检测到SARS-CoV-2核酸阳性。第二天，患者出现进行性缺氧呼吸衰竭，需要插管和机械通气。他在第一天口服羟氯喹400 mg，随后每天两次口服200 mg，阿奇霉素500 mg，连续五天；每天静脉注射（IV）60 mg甲基强的松龙，持续7天；此外还接受了快速心室率的心房颤动抗凝治疗。
住院第5天，Hb急剧下降至6.2 g/dL。在接下来的几天中，血红蛋白持续下降，第8天达到最低值4 g/dL。没有活动性出血的迹象。
急性贫血检查显示血清铁水平为59 mg/dL（正常范围：35.5-44.9）；铁蛋白水平为1250 ng/mL（正常范围：24-336），铁饱和度为22%（正常范围为20-55%）。绝对网织红细胞计数为0.1200 M/µL（正常范围：0.01600-0.1000 M/µ），网织红血球指数为1.84%（正常范围为0.5-2.5%）。总胆红素为3.1 mg/dL（正常值：0.0-1.6 mg/dL），直接胆红素为0.6 mg/dL；乳酸脱氢酶（LDH）为500U/L，D-二聚体为3890ng/mL。
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在7℃及37℃外周血膜镜下观察如图所示。直抗C3d 2+，冷凝集素滴度1:160。进一步测试血浆游离血红蛋白192 mg/dL（正常范围：<8.0 mg/dL），但两周后降低（10.5 mg/dL）。尿液分析潜血3+，但尿含铁血黄素呈阴性。腹膜后和完全腹部超声显示无活动性出血或血肿。粪便隐血试验呈阴性。由于新冠阳性，没有进行内窥镜检查和结肠镜检查，无明显的出血迹象。
随后，患者血红蛋白水平趋于稳定。实验室对其他引起冷凝集素的原因进行了检查，如支原体、EBV、甲型和乙型流感、军团菌和支原体均为阴性。未检测到呼吸道合胞病毒（RSV）、肝炎病毒群和HIV 1/2抗体。血清蛋白电泳未检测到单克隆丙种球蛋白病，腹部超声检查未发现肝脾肿大或淋巴结病。患者接受了8个单位的输血和3个单位的冷沉淀，以治疗消耗性凝血病引起的急性贫血和低纤维蛋白血症。（患者的纤维蛋白原水平：93 mg/dl，正常范围：195-495 mg/dl）。第五周，冷凝集素滴度为1:40。患者的临床症状有所改善，住院第四周和第五周，Hb水平稳定在9 g/dL。
目前尚未有明确病理生理学机制能够解释新冠患者发生冷凝集的原因，从以往临床病例来看，新冠肺炎中的CAS或短暂冷凝集可能与疾病严重程度相关。患者的Hb水平稳定，冷凝集素滴度随着临床改善呈下降趋势。
新冠患者中出现的冷凝集现象，值得持续观察，以建立其某些相关性，并由此来指导有关工作，比如新冠患者出现Hb快速下降，是否与冷凝集导致溶血相关还是消耗性凝血障碍，临床上遇到冷凝集病例，是否是由于新冠感染等。
注：小编已离开临床多年，本文仅作为交流学习用，抛砖引玉，欢迎大家积极分享，讨论。
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