作者：神经内科高岱佺医生
一、我国Omicron变异株所致重症COVID-19流行病学
新型冠状病毒（SARS-CoV-2）变异株B.1.1.529于2021年11月在南非首次被发现，被世界卫生组织列为“需要关注”的变异株并命名为Omicron，其进化分支上的多种变异株逐渐成为目前全世界范围内主要流行的新型冠状病毒变异株。自2022年起，多种Omicron变异株在我国导致了疫情，包括天津的BA.1变异株和上海的BA.2变异株，近期我国流行的主要变异株为BA.5的亚分支BA.5.2和BF.7。在Omicron出现早期，南非的数据显示Omicron较早期的变异株导致的症状程度更轻[1]，但随后来自法国的数据显示，Omicron与Delta导致的重症COVID-19病死率相似，Omicron不同变异株（BA.1/BA.1.1与BA.2）病死率差异也无统计学意义[2]。天津2022年1—2月的数据显示，Omicron变异株BA.1导致的重症COVID-19比例为0.5%[3]。另有报道估算2022年2—6月，BA.2在上海导致COVID-19的重症率为0.27%，病死率为0.09%[4]。我国近期流行的BA.5.2变异株和BF.7变异株已有较多重症和死亡病例的报道。为规范Omicron所致重症COVID-19的诊治，降低病死率，中华医学会呼吸病学分会和中国医师协会呼吸医师分会组织相关专家编写本推荐意见，以期为国内同道救治重症COVID-19提供参考。
二、重症患者的定义和高危人群
1. 重症COVID-19的定义及病情分级：重症COVID-19包含重型和危重型。符合下列任何一条的成人患者定义为重型COVID-19[5-6]：呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/min；静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg；临床症状进行性加重，肺部影像学显示24~48 h内病灶明显进展>50%者。出现以下任何一条的成人患者定义为危重型COVID-19：出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。
为了方便临床快速评估病情、指导治疗，可根据不同呼吸支持条件下是否达到氧疗标准（氧疗达标标准：SpO2为92%～96%）进行病情严重程度分级：1级为不需要吸氧，2级为鼻导管吸氧≤4 L/min可达标，3级为储氧面罩吸氧/经鼻高流量湿化氧疗（HFNO）/无创正压通气（NPPV）可达标，4级为有创呼吸机辅助通气或体外膜氧合（ECMO）辅助。2级及以上患者均达到重型与危重型的诊断标准。
2. 重症高危人群：相较Alpha、Gamma和Delta变异株，Omicron整体致病力减弱，传播能力增强[7-8]。但所有年龄段的人感染SARS-CoV-2 Omicron变异株仍有重症化的潜在风险，尤其是以下人群发生重症COVID-19的风险更高：年龄≥65岁，未接种COVID-19疫苗，患有心血管疾病、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、神经认知障碍和肥胖症，器官移植受者和其他正在服用免疫抑制药物者，长期住养老院或护理机构者。
三、重症患者的临床表现及辅助检查
（一）重症患者的临床表现
Omicron变异株感染的症状与其他SARS-CoV-2变异株感染一样，严重程度由无症状到重症。发病早期症状不具有特异性，随着病情进展，可出现肺部浸润、呼吸困难和肺外脏器受累。当病情进展到重症时，会出现呼吸衰竭、脓毒症性休克、多器官功能障碍。与Delta变异株相比，感染Omicron变异株的患者年龄更大，合并症更多，部分患者预后可能更差[2]。
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重症患者症状包括呼吸系统症状和肺外表现：（1）呼吸系统症状：发热、咳嗽最为常见，重症患者会出现呼吸衰竭、ARDS，多发生在发病后10~12 d。部分患者可能在体温恢复正常后出现呼吸困难和氧合下降，氧合下降时呼吸窘迫症状可能并不明显。主要体征包括呼吸频率增快，双肺听诊无明显异常，病程后期肺部出现机化、纤维化等改变时可闻及爆裂音。（2）肺外表现：① COVID-19的心血管并发症较常见，包括急性冠状动脉综合征、心肌炎、应激性心肌病、心律失常等[9]。目前尚无Omicron变异株感染导致心血管相关并发症的流行病学数据，但有研究发现Omicron不同亚变异株在体外培养的心肌细胞中的复制能力不同，部分亚变异株（如BA.5）复制增强，可能更容易导致心脏毒性[10]。② 急性肾损伤与病情严重程度、药物使用相关。肾脏受累表现可包括病理性小管尿、蛋白尿、肾小球滤过率下降等，年龄≥60岁是肾脏受累的独立危险因素[11]。③ 与原始株相比，Omicron变异株感染肺栓塞发生率稍低，未接种疫苗者发生风险明显增高[12]。④ 炎症因子水平升高可导致消化道、神经系统症状。ICU内患者可能出现谵妄。
（二）重症患者的炎症反应及相关指标
1. 炎症反应指标：①IL-6：IL-6可激活JAK-STAT通路，诱导炎症反应并可能形成细胞因子风暴，为ARDS及其他肺外脏器损伤的重要因素。外周血IL-6水平为预测疾病进展及死亡的独立危险因素。有研究表明，与存活患者相比，死亡患者IL-6水平更高（4.6 ng/L vs 1.7 ng/L）[13]，IL-6>32.1 ng/L预示患者可能出现更严重的肺外脏器并发症[14]。②C反应蛋白（C reactive protein，CRP）：CRP在重症患者病程初始阶段即明显升高，其与血清IL-6水平密切相关，可早期预测患者病情严重程度及预后。研究表明，CRP的Cut off值界定为50 mg/L可识别重型/危重型患者,定为75 mg/L可识别出高死亡风险患者[15-17]。③血清铁蛋白：病毒进入人体后的强烈炎症反应影响铁代谢，导致血清铁蛋白增高。血清铁蛋白水平与COVID-19患者疾病严重程度密切相关。血清铁蛋白预测90 d住院病死率的Cut off值为714 μg/L，预测有创机械通气的Cutoff值为502 μg/L[18] 。死亡患者的血清铁蛋白水平明显高于存活患者（760.2 μg/L vs 408.3 μg/L）[13]。
2. 免疫反应失衡指标：① 淋巴细胞绝对值：低淋巴血症与疾病严重程度及预后密接相关，淋巴细胞计数<500/μl提示预后差[19]。淋巴细胞亚型低于以下数值与高住院死亡风险相关：CD3+ T细胞<200/μl, CD4+ T细胞<100/μl, CD8+ T细胞<100/μl, B细胞<50/μl[20]。② 中性粒细胞-淋巴细胞比（NLR）：NLR可反映固有免疫与适应性免疫间的平衡状态，可预测疾病进展、疾病严重程度及预后[21]。有研究表明，重型与危重型患者中NLR明显增高，NLR>2.973可预测住院期间疾病进展[22]。
（三）重症患者的影像学特征
胸部CT平扫是评估Omicron所致肺炎的首选方案。早期CT表现为肺野外带的单发或多发、灶状磨玻璃影，随着病情发展，双肺病灶增多、扩大、形成融合性磨玻璃影伴实变；重症与危重症患者，由于肺组织持续受损，病灶密度快速增高，形成实变、部分出现网格影伴支气管牵拉扩张，呈现机化性肺炎特征或快速进展的“白肺”，胸腔积液或心包积液少见。胸部影像学特征可以辅助判断肺部病变严重程度及制定呼吸支持等治疗策略（图1～4）。除非合并其他感染或基础疾病加重，重症或危重症Omicron肺炎很少形成空洞、肿块、脓胸。对可疑Omicron肺炎合并肺动脉血栓栓塞患者，建议采用CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography，CTPA）评估肺及肺血管。重症Omicron肺炎需要与特发性间质性肺炎急性进展、结缔组织病相关间质性肺疾病、药物及毒物引起的肺损伤、其他病毒感染（如流感病毒肺炎、巨细胞病毒肺炎）、肺孢子菌肺炎、肺水肿等相鉴别。
图1典型病例胸部CT表现 59岁女性患者，氧合指数（PaO2/FiO2）为380 mmHg，不吸氧（病情分级1级）, 双下肺胸膜下散在小斑片状磨玻璃影
图2典型病例胸部CT表现 52岁男性患者，氧合指数（PaO2/FiO2）为270 mmHg，鼻导管吸氧（病情分级2级），双肺多发斑片性磨玻璃影，部分融合，下肺为著
图3典型病例胸部CT表现 60岁男性患者，氧合指数（PaO2/FiO2）为150 mmHg，经鼻高流量吸氧（病情分级3级），双肺多发融合性磨玻璃影，双肺中叶及下叶为著，支气管血管束增粗
图4典型病例胸部CT表现 42岁男性患者，氧合指数（PaO2/FiO2）为80 mmHg，气管插管呼吸机辅助通气（病情分级4级），双肺广泛磨玻璃影伴细网格影，散在斑片实变灶
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