21世纪经济报道记者季媛媛 实习生 郭之睿 上海报道初二那年，乐乐（化名）刚下晚自习，周围的同学从身边匆匆经过，他走得很慢，因为视物模糊，接着他不小心摔了一跤。随后一周时间内，乐乐失明，同时确诊了戈谢病。
戈谢病是“超罕见病”中的一种。世界卫生组织将罕见疾病定义为患者数量占总人口的0.65‰~1‰的疾病或病变，全世界约有7000种已命名的罕见病。而 “超罕见病”例如溶酶体贮积症（LSDs）中的戈谢病、庞贝病、法布雷病等，这些罕见病的确诊人数仅为百人数量。目前国内对“超罕”尚无完整定义，而苏格兰、新加坡、澳大利亚等则将患病率小于 1/50,000的疾病定义为“超罕见病”。
患者数量少和病情的复杂给“超罕见病”的诊断带来了极大的困难。尽管近年来，越来越多的罕见病药物能够通过快速审评审批在我国上市，然而由于这些药物研发成本高、周期长、患者人数少，对应的特效药往往对于患者个体来说价格高昂。我国还未建立起系统完善的罕见病用药保障机制，部分罕见病药物尤其是高值药短时间内医保难以报销，在家庭支付能力不足的情况下，患者面临用不起药、无法足量用药困境。
在2月28日第十六个“国际罕见病日”到来之际，湖南省儿童医院血液内科主任、小儿内科主任医师郑敏翠教授对21世纪经济报道记者指出，“超罕见病”如不能及时进行治疗，病情进展非常严重，甚至致残致死。例如，戈谢病是一种常染色体隐性遗传性疾病，患者身体中缺少一种酶，即β-葡萄糖脑苷脂酶（GBA），身体会堆积因没有这种酶而无法代谢的“垃圾”，这些“垃圾”会损害着身体多个器官和系统。尽管切除脾脏是一种治疗选择，但患者同样会面对切除脾脏后身体中的“垃圾”无处可去的情况，如此也会危害其它器官。此外，患者如无法用上特效药即酶替代治疗，除了器官受损更快，还会有神经系统并发症、发育落后等诸多现象。这也意味着，患者需要实现规范性的治疗，更好地保障生活质量。
特别是在医保保基本的前提下，探索和落地多层次用药保障是“超罕见病”患者群体长期生存的希望。“这是一个系统性的问题，从筛查到诊疗再到用药保障，任何一个环节患者都有可能会遇到的困难。以药物保证而言，患者如能及时用上特效药、长期规范治疗，他们其实可以像正常人一样生活、工作并回馈社会。我们和患者一样，希望超罕见病用药保障政策一直保持和延续，看着他们像普通人一样，在未来实现自己的职业规划。”郑敏翠说。
被忽视的“幼小”群体
在失明之前，乐乐做过一次切脾手术。6-7岁时因为脾脏肿大，乐乐在没有查明真正病因下无奈将脾脏切除。“当时医生说脾脏有破裂的可能，切掉能保命。”切脾不解决根本问题，反而加速了致病物质在其他脏器的堆积。乐乐妈妈回忆，在切脾之前，乐乐的身材很瘦小，拖着大肚子。他常常喘不过气来，走路吃力，嘴唇是苍白的，没有一点血色。因为免疫力不好，几乎每月感冒一次前往诊所吊水。
但不管怎么说，乐乐实现了确诊，其实，对于诸多罕见病患者而言，诊断在很多时候是被动实现的。郑敏翠向21世纪经济报道记者分享了她早期的诊疗经历，有病人出现血小板减少、脾脏肿大的症状，开始家长怀疑他是血液病，来了血液科。医生在给患者进行骨穿的时候就发现了戈谢细胞，但开始大家并不会立刻确诊戈谢病，不少医生不会再第一时间给患者进行戈谢病的筛查。如此也使得，罕见病患者误诊漏诊的现象比比皆是。
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身患戈谢病的乐乐在特教中专学校学习盲人按摩 图片来源：受访者供图
然然（化名）今年8岁，有着和乐乐切脾前相似的症状：瘦瘦小小，从小脾脏肿大且硬。然然5岁时身高不到80厘米（此年龄平均女童身高110厘米）、肚大如孕妇。在一次卫生院体检中，然然妈妈意识到快3岁的然然肚大这个问题需要去大医院检查一下。经过一层又一层的筛查后，然然被确诊为戈谢病。
然然妈妈对“戈谢病”这个陌生词的认知在短时间内迅速建立起来。她在然然确诊后查阅了很多关于戈谢病的资料，并通过网上求助联系到了全国的病友群，向病友讨教知识。群体的互助让然然妈妈感受到了力量，大家一起组建了一个小小的病友群，形成了一个坚定的小群体，无论是在诊疗还是用药保障方面，以及在平时的生活当中，都互相支持。
“我们真的是‘幼小’的群体，整个湖南就这么几个人。但戈谢病病友群虽然人数少，但每个孩子对家庭来说都是最重要的，孩子生病了家庭也有非常重的压力。”然然妈妈说，然然最早是在郑敏翠医生那里被查出来戈谢病。湖南能看戈谢病的专家很少，她希望能多一些了解戈谢病的专家，多关注我们戈谢病患者，希望有一天在湖南，患者能够第一时间找到医生，及时实现确诊，少走弯路。
罕见病多与基因有关，可累及多器官、多系统，需要多学科、跨专业的临床专家及遗传专家协作才能精准诊断。罕见病发病率极低，病种繁多且病状复杂，大多医务人员缺乏罕见病相关的医学知识和诊断能力，导致罕见病难以确诊、漏诊误诊率高、诊断周期长。
根据《2020中国罕见病综合社会调研》，在38,634名医务工作者中有近70%的医务工作者认为自己并不了解罕见病。另据中国罕见病联盟对33种罕见病、共20,804名患者的调研，42%的患者曾被误诊，从第一次看病到确诊所需的平均时间为0.9年，如果不包括当年就得到确诊的患者，罕见病患者则平均需4.26年才能得到确诊。
郑敏翠也坦言，无论是大型医院还是基层医院的医生都需要提高对于戈谢病的认识。临床需要对医生进行培训，保证患者需要做筛查和诊断的时候，可以实现精准诊断。“湖南省目前能够随访到的戈谢病患者有11个，可能还有一些患者没有被诊断出来。”
患者用药难如何破？
为了帮助更多的患者实现早期确诊，郑敏翠在医院牵头组建了专门针对戈谢病的多个学科合作的团队。该团队包含各个专科医生，如骨科、神经科、儿科、内科、普通门诊的医生等。“我们希望如果有戈谢病患者到湖南省儿童医院来了，一个也不要漏掉。大家要提高对这个病的认识和警惕性，发现可疑的症状就进行筛查。如果怀疑到戈谢病，也有比如北京健康促进会支持的戈谢病筛查项目。 ”
除了在诊断上下功夫，实现规范的治疗也不容放松。根据病痛挑战基金会和弗若斯特沙利文咨询公司联合举办发布的《2023中国罕见病行业趋势观察报告》指出，罕见病药物研发成本高，临床试验开展困难，此前，海外的孤儿药很少考虑在中国进行申报，布局罕见病药物研发的国内药企少之又少。我国的罕见病患者曾长期面临“境外有药，境内无药”的困境。
为解决罕见病患者群体迫切的用药问题，我国政府出台一系列鼓励罕见病药物研发上市的政策举措，在丰富罕见病药物品种方面取得了一定的进展。近5年，我国罕见疾病药物上市数量呈现明显上升态势，但相较于美国数量仍然较少。此外，截至目前，基于《第一批罕见病目录》，103种药物在中国上市，涉及47种罕见病；其中73种药物已纳入医保，涉及31种罕见病。但目录外的高值药保障仍是患者用药可及的核心痛点，目前有16种罕见病的全部治疗药物均未纳入医保，其中13种药物属于高值药，年治疗费用多为几十万到上百万。
然然的“乐高玩具” 图片来源：受访者供图
这也使得，罕见病患者承受了较大的痛苦与压力，大都面临缺医少药的窘境。以戈谢病为例，戈谢病是一种常染色体隐性遗传性疾病，属于超级罕见病。该疾病的致病原因是患者同时伴有GBA双等位基因突变导致葡萄糖脑苷脂酶缺乏而造成脂质在体内贮积而表现出异质性的症状和体征。
幸运的是，戈谢病属于为数不多的具有特效治疗药物的罕见病，特效治疗药物即酶替代治疗，这是目前标准治疗方案，能够特异性补充戈谢病患者体内缺乏或无活性的葡萄糖脑苷脂酶。郑敏翠介绍，如果不用药，症状会越来越重。“有的患者食欲不好的时候会用一些中药来调理，可能短时间食欲会稍微好一点点。有的患者用氨溴索之后脾脏稍微变软一点，有的病人切了脾脏，虽然脾脏不胀了，但切脾之后其他的症状反而比不切脾之前进展更明显。”郑敏翠强调，目前临床共识是，不建议戈谢病患者做脾切除治疗，这也是由于从总体的疗效来看，针对发病机理的治疗的获益还是更明显。这意味着，帮助戈谢病患者实现规范化的治疗尤为关键。
郑敏翠也观察到，在孩子们得到规范化的治疗后，患者家庭会因此有了更多的动力，“在疾病指征有所改善，比如血小板上升一点，一些数据向好，家属就会很开心。他们看到了孩子未来的希望，更是看到了整个家庭的希望。”
解决“高值孤儿药”可及性难题
罕见病患者用药一般有临床上急需且不可被替代、相应研发和生产成本较高、导致治疗费用高、需长期使用的特点。蔻德罕见病中心创始人黄如方曾这样形容，如果把患者人数看做分母，研发、市场培育、诊疗体系搭建、患者公益援助等方面的总和看做分子，那可以说，超罕见病领域拥有着“最小的分母”，同时承担着“最大的分子”。
陌陌（化名）6岁那年非常幸运及早确诊了戈谢病。1981年便接受了脾切除术，告别了巨脾。直到2009年，戈谢病特效药伊米苷酶才在国内上市，但高昂的价格作为普通家庭根本无法获得治疗。2021年，当地出台罕见病保障政策，伊米苷酶被纳入医保范围，且每年最高可报销90万元。
也正是在这一政策的支持下，陌陌妈妈下定决心，让孩子进行规范化治疗。“医生评估认为，患病时间很长，目前肝、肾、肺和心脏等均出现功能病变，戈谢细胞也侵入骨髓，出现骨痛，若要进行特效药治疗需要加大剂量。而伊米苷酶纳入当地保障政策后每支1万多元，我每个月需要使用11支。这样的治疗需要持续一生，直到出现新的治疗方式。”陌陌妈妈介绍，为了有药可用，家里东借西凑加上亲戚好友的支持，勉强启动用药，仍然无法足量用药。
据21世纪经济报道记者了解，还有很多像陌陌这样的成人戈谢病病友，他们无法完全足量用药，只能剂量减半，每月只治疗一次，同时还伴有骨骼类的疾病，医疗支出更加巨大。
全部治疗药物均未纳入医保的罕见病高值药 图片来源：沙利文
为了帮助罕见病患者能够用上药，除了将罕见病药物纳入医保之外，一直以来，业界都在呼吁，应该发挥商业健康保险在罕见病医疗保障领域的作用。比如，让普惠性商业补充医疗保险成为罕见病多层次保障的重要力量。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来对21世纪经济报道记者指出，从超罕见病整体治疗费用而言，由于患者人数极少、人数可控，整个群体的治疗费用而言是相对较低的。在医保保基本的前提下，探索和落地多层次用药保障是“超罕见病”患者群体长期生存的希望。
以戈谢病的保障成本分析为例，该种疾病治疗药物之一是注射用伊米苷酶，在浙江专项基金保障模式下，个人自费封顶10万，其余由专项基金支付。此外，国内已知戈谢病患者400多人，以“沪惠保”和“宁波天一甬宁保”实际参保人数占全国总人口比例为基础，不考虑各地区发病率和患者登记率等方面差异，假定“沪惠保”和“天一甬宁保”分别有2名和1名既往症参保人，两款产品保障戈谢病的压力仍然较小。“沪惠保”和“天一甬宁保”参保人平均需要分摊的保障成本分0.08元和0.02元，仅占各自保费的0.07%和0.02%，对居民投保意愿影响有限。
假设待遇清单制度下浙江医保无法对本省戈谢病提供保障。如果将当地患者保障由“天一甬宁保”接续，则将使参保人的人均分摊成本陡增至先前的15倍，达到0.3元。单从成本分摊角度看，对保险基金预算影响仍然较小。
基于此，朱铭来认为，对部分待遇水平设置合理、运营状况较为稳健的普惠险项目，可考虑直接将部分罕见病纳入现有既往症保障责任存在可行性。由于罕见病发病率极低，对于部分罕见病来说，只要普惠险项目能保证一定的参保率和合理的赔付标准，即便当地患者集中参保，也能有效利用大数法则平衡运营风险。
上海市卫生和健康发展研究中心金春林主任也对21世纪经济报道表示：“罕见病患者并未追求特殊待遇。因遗传性因素所罹患的疾病，应该得到支持与保障，这只是一般的普世待遇，而非特殊待遇。同时，超罕药物的保障不是‘无底洞’，江苏、浙江、山东等地‘摸着石头过河’，已经有了很好的先例。我们可以利用14亿人口的优势，算大账，解决这个问题，并确保药物有效、有价值，这是在为人民的健康生活买单。”
然然如果不报销的话，一年用药的花费大概几十万。“对于我们这种家庭来说，可能一年的自付费用还是很重的经济负担，但我也得用，我必须得用，既然有了这么好的政策，有药可用，可以救孩子，我为什么不咬着牙给她用上药？虽然负担很重，但是我还是要用，要给她治疗，不治疗怎么办？”然然妈妈反复地强调，想给孩子用上药的愿望和决心。
今年乐乐21岁了，他最大的愿望便是明年毕业时，可以找到一份对口的工作，为家庭减轻负担。这两年，然然的性格也更活泼爱说话了，她喜欢语文和画画，在学校拿了很多奖状，对于未来，小乐乐憧憬着成为一名漂亮有内涵的主持人。乐乐妈妈和然然妈妈心里都在想，已经看到希望了，孩子已经用上药了，那就更不想让这种希望停止。
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