肺
癌进入综合治疗时代，治疗选择越来越多，时至今日，外科手术在肺癌治疗中的地位如何？如何更好地把握手术时机？如何综合利用各种手段发挥治疗的最佳效果？本期肿瘤医学论坛特邀佛山市第一人民医院胸外科主任古卫权教授，分享他对肺癌外科诊疗的真知灼见。
特约专家
古卫权
佛山市第一人民医院胸外科主任 主任医师
擅长胸腔、食管、肺、纵隔等普胸外科疾病的诊治以及胸外伤的救治。
参编《微创外科手术与麻醉》、《实用微创外科手册》。现为中国医师协会胸外科医师分会手汗症专家组委员、吴阶平医学基金会交感神经外科专业委员会第一届常务委员、广东省医疗行业协会胸外科管理分会第二届委员会常务委员、广东省医师协会胸外科医师分会第三届委员会常务委员、广东省胸部疾病学会加速康复专业委员会常务委员、广东省健康管理学会胸部肿瘤及肺结节管理专业委员会第一届委员会常务委员、广东省抗癌协会食管癌专业委员会第四届委员会委员、广东省医学会肺部肿瘤学分会第一届委员会委员、广东省医学会肿瘤学分会第七届委员会胸部肿瘤学组成员、广东省胸部肿瘤防治研究会会员、广东省胸部肿瘤防治研究会机器人与微创外科专业委员会委员、广东省胸部疾病学会免疫治疗专业委员会委员、广东省胸部疾病学会肺癌多学科治疗专业委员会委员、广东省转化医学学会肿瘤学分会委员、广东省生物医学工程学会胸心血管外科分会委员、广州抗癌协会第四届肺癌专业委员会委员、广东省药学会第一届胸外科专家委员会常务委员、广东省医师协会肿瘤外科医师分会第一届委员会常务委员、广东省基层医药学会胸部肿瘤专业委员会第一届副主任委员、佛山市医学会胸外科分会第四届委员会副主任委员、佛山市医学会医疗事故技术鉴定第五批专家库成员。
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手术在肺癌治疗中的地位如何？外科技术发展经历了哪些重大变革？
无论是对于早期、中期还是局部晚期的非小细胞肺癌，手术都是非常重要的首选的治疗方法。
外科技术的发展经历了几个大的变革。首先是大切口的时代，在那个时代不讲究微创，手术切口比较大。90年代有了胸腔镜技术以后，就进入了微创的时代，初期的手术方式大部分属于小切口加胸腔镜的杂交术式，但也达到了很好的微创治疗的效果。随着胸腔镜技术的进一步发展和推广，我们进入了纯胸腔镜的时代，纯胸腔镜又从早期的四孔胸腔镜，逐渐发展成三孔胸腔镜、二孔胸腔镜再到现在的单孔胸腔镜，整体朝着越来越微创的方向发展。
如今我们也有了机器人手术，机器人手术的发展历程也与胸腔镜手术大同小异，从最开始的五孔的机器人手术，到四孔、三孔再到二孔，甚至现在有些医生也可以做单孔的机器人胸腔镜手术。另外还有一种纯单孔机器人手术，需要最新一代的机器人来进行，当然也存在切口稍大的缺点。
对于各个期别的肺癌，如何更好地把握手术适应证和手术时机？
Ⅰ期到ⅢA期甚至到ⅢB期尤其T3N2M0分期的肺癌患者，如果手术指征是很明确的，则可直接进行手术，但是对于一部分潜在可切除的局部晚期肺癌，尤其是部分Ⅱ期、ⅢA期和ⅢB期（T3N2M0）的患者，虽然有潜在可手术的适应证，但是必须要经过新辅助治疗。
新辅助治疗包括化疗、放疗、免疫或靶向治疗，经过两到三个周期的治疗后，进行影像学的评估，或通过更先进的MRD检测来评估患者的状态，若患者能达到我们外科医生认为可以手术的程度，即可进行外科干预。之后再根据术后病理进行全面评估，决定患者是否需要辅助治疗，抑或只需行定期复查监测。
当然，对于部分确实不可手术的，或者是潜在可手术但经过新辅助治疗后病情没有改善的患者，就要选择内科的同步放化疗或免疫治疗来进行全身治疗。
在综合治疗时代，手术与其他治疗手段的结合运用想要发挥最优效果，您认为关键要做到什么？
最关键的是要有一个很精准的诊断分型和分期，这需要借助精准的检测手段。
目前得益于各种panel的基因检测，我们可以精准地知道患者有没有基因突变、有哪些突变，以及有没有特定的肿瘤biomarker包括PD-L1、TMB和MSI的表达情况，参考这些指标我们可以更精准地判断患者适合哪些治疗，包括术前新辅助和术后辅助治疗。
例如术前对于存在EGFR突变的患者，可进行新辅助的靶向治疗；对于PD-L1表达高的患者，可进行新辅助的化疗加免疫治疗；而对于没有明显的标志物的患者，则可进行常规的新辅助化疗。经过二到三个周期的新辅助治疗后，进行评估，认为有手术适应证的就进行手术治疗，没有手术机会的就转到内科进行全身的同步放化疗或其他的支持治疗。
对于术后患者，我们也可以根据术后病理和ct-DNA的检测来评估患者是否需要进行后续的辅助治疗，以及是进行靶向治疗还是免疫治疗。
另外，在肺癌患者的全程管理中，MRD的动态监测可起到重要作用。
首先，我们可以根据术后MRD表达的情况来判断患者的预后。如果MRD是阳性的，可能提示的预后欠佳；如果是阴性的，则提示预后可能较好。有些研究者认为，如果术后MRD阴性，则无论分期如何，都可认为是不需要做治疗干预的一种状态，而如果MRD是阳性的，我们就要进行治疗上的干预。
其次，在术后辅助治疗过程中也可以持续进行MRD的动态监测，如果发现MRD转阴了，可进入“药物假期”，让治疗暂停一段时间，如果之后MRD又转阳了，可能再重启治疗。
全身情况很大程度上影响了肺癌患者接受抗肿瘤治疗包括手术的机会，您认为在改善全身情况方面，需要着重做好哪些事情？
对于一些体力较好的患者，或者说PS评分0到1分这部分患者，是可以直接手术的，但是对于PS评分＞1分，还有一些合并较多基础疾病的、肺功能较差的患者，首要的是改善基础疾病，从各方面改善全身情况。
对于有营养不良风险的患者，一定要进行营养支持治疗；对于血糖、血压很高的患者，要进行相应的调整让血糖、血压值尽量恢复正常；对于肾功能、肝功能、心功能欠佳的患者，也必须先进行全身治疗；对于肺功能较差的患者，患者需要进行肺功能锻炼，目前我们也经常请康复科一同干预，协助开展术前预康复的功能锻炼，以让患者达到能够承受手术并安全度过手术期的标准。
MDT在肺癌诊疗中的价值和临床应用情况如何？
目前，MDT在我们的临床工作中扮演着非常重要的角色，尤其是对于局部晚期和晚期肺癌患者，更需要多学科进行合作诊疗。我们医院也已经在常态化开展MDT，其中就包括Ⅲ期肺癌的MDT门诊。
现在随着互联网的普及，远程MDT也逐渐兴起，这给医院、医生和患者带来了很多便利，让MDT更有可能实现常态化。因此，互联网远程MDT应用前景是非常广阔的，可以预见，未来能享受到MDT服务的患者会越来越多。
本期专家：古卫权
编辑：杜燕旋
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