应对DRG/DIP想耍小聪明?看看这些,还是别想了_住院_患者_诊疗

应对DRG/DIP想耍小聪明?

来源|老徐编码

近日,很多网站、公众号在转发天津市医疗保障局发布的《DRG/DIP联网审核实施细则(试行)》,细则对医保结算中心对定点医疗机构DRG/DIP实施后的联网审核工作进行了规定。

笔者由于身在天津,因此对该细则进行了深入研究。研究结果表明,我们之前想到的一些小聪明,医保部门早就帮我们想好了,并且比我们想得更全面、更准确。以后唯有踏踏实实做事,老老实实做人,与医保携手创造共赢的局面。

细则对我们曾经偷偷想过的一些应对策略给出了详细的定义和示例,包括高靠分组(高套分值)、服务不足、低标准收治住院、分解住院、转嫁费用、推诿患者等。

一、高靠分组(高套分值)

为获得更高支付标准或分值,医疗机构通过疾病诊断升级或选取高资源消耗治疗方式等手段,利用病种组合规则使相对简单的病例进入较高的组别。例如:按照权重或分值高的诊断、手术操作进行编码;填报未进行治疗的诊断;填报未实施的手术操作等。

二、服务不足

未完成按临床路径/诊疗规范要求应实施的诊疗措施的,或将不符合出院标准病例医嘱出院的行为。例如:未按照诊疗规范及病情需求给予患者应有的诊疗措施;削减诊疗等必要服务或降低服务标准,甚至不进行必要诊疗项目等。

三、低标准收治住院

医疗机构通过降低住院患者收治标准,将门诊可以治疗的病例收治住院,以降低同组别的资源消耗量。例如:以体检为主要目的的住院;住院收治缺乏明显入院指征的病人等。

四、分解住院

将患者的一个完整住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗,造成患者不必要的重复入院,使得医保支付费用随患者住院次数的增加而增加。例如:将住院过程中可以一次完成的诊疗分解成二次及以上住院治疗的;相同医疗机构2天内再次住院且两次住院进入相同MDC病组;将应院内转科治疗的患者办理出院再入院;将应延续治疗的患者办理出院再入院(除外肿瘤放化疗)等。

五、转嫁费用

医疗机构为减少住院期间产生的服务成本,将住院成本向门诊转移、医保费用向自费转移等。例如:将住院期间使用的药品、医用耗材、诊疗项目让患者至门诊、院外或其他途径结算,导致相关费用不记入住院费用;按临床路径住院应进行的常规检查,让患者在门诊检查后再收入院,导致相关检查费用不记入住院费用等。

六、推诿患者

医疗机构优先选取病情相对较轻的患者,拒收资源消耗高的重症患者,如合并症、并发症严重或者基础状况较差、不确定性高的老年患者等。例如:推诿基础疾病多、急危重症等医疗总费用超过付费标准的患者等。

细则指出,对于以上这些违规情形,医保结算中心依法不予支付。此外,细则在最后还列出一条不予支付的情形,即:其他依法不予支付情形的。(原标题为:应对DRG/DIP想耍小聪明?监管部门早就想到了!)

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