2020年1月，广东省深圳市医保局开展医保支付方式改革，南方医科大学深圳医院成为深圳市第一批DIP（按病种分值付费）的改革试点单位。改革初期，我院共有152个病种负结余，占比达50%以上，运营压力较大。
为更好地适应DIP支付方式改革，医院通过深度分析病种分值付费内在规律，创新管理体制，建立长效机制，不断提升质量效率，通过改变医疗行为，优化医疗资源配置，围绕质量与效率提升医疗服务价值，实现了减轻患者负担、改善就诊体验、提升医保补偿水平的目标。
创新管理组织构架
为了适应DIP精细化管理，南方医科大学深圳医院对管理组织架构进行了调整。围绕医院经济运行，医院成立了功能较为完整的运营管理部，将医保、物价、绩效考核、统计分析、数据中心等管理职能整合，形成了扁平化、高效能、大部制的组织架构。各相关部门围绕医院经济工作，以战略服务为主线，为医院高质量发展提供决策依据，对内强化运营管理，对外做好统筹协调，在信息化支撑下，形成医务管理、财务管理、质量管理、病案管理、绩效管理、成本管控、药事管理等7个协同机制，充分发挥行政职能部门管理合力。
医院还抽调运营、财务、医务、护理、病案、质控、采购、药学、信息、行政综合部及重点临床科室人员，组建了DIP精益管理团队，先后培养院、科两级近140人的兼职运营助理与医保物价管理员队伍。
用好智慧化管理工具
规范诊疗、合理用药、规范医疗收费是医保管理的三个关键。用好智慧化、信息化工具是提升医保管理效能的有效手段。医院全面上线了包括病种分值付费管理系统、物价精细化管理系统、医护一体化工作站平台等智慧化管理系统，并在医生工作站嵌入DIP医生助手小程序，开通入组分值自动弹窗强提醒功能。这些智慧化手段可以预先模拟展示病种入组的分值，帮助临床医生提高病例入组的合理性，并对疑似低标准入院与异常收费行为进行预先拦截。
医院医保管理部门根据信息系统反馈的数据，每月定期发布医保简报，并讲评各科室DIP质控情况，做到事前有提醒、事中动态管控、事后查漏补缺，常态化追踪落实整改情况。
助力临床提质增效
运营管理部每月对医院医保服务质量和医疗收费工作进行监督评价，并编写下发《医院医保物价质量控制简报》。《简报》编写时突出时效性和实用性，针对实际问题，帮助各临床科室提高医疗质量和效率，提升病例入组率，帮助科室实现医保精细化管理。
围绕医院运营的精细化管理，医院相关职能部门建立多部门协同团队。为了让医院各项决策符合临床实际，职能部门协同团队定期深入临床一线，以达到熟悉政策、了解临床业务、提升管理能力与综合素质等目的，走出了“医保+医疗”的管理新路径。
医院还制定了《医院医保物价积分制管理办法》等多项医保基金管理制度，在深圳市率先实行医院医保物价积分制考评。在此基础上，医院建立了全员考评制度，临床科室主动学习医保政策的积极性空前高涨。
改革带来四个变化
医院通过建立上述DIP管理长效机制，在维护医保基金安全的同时，降低了患者费用，取得了社会效益和经济效益双丰收。
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医保收支更加平衡。DIP结余率由2020年的9.28%提升至2021年的14.27%；病种亏损的科室由2020年的11个减少至2021年的1个，DIP亏损科室占比下降33.4%，医保结余奖励连年提升。
运行效率明显提升。2019年至2021年，医院CMI（病例组合指数）分别为1.12、1.18、1.22，疑难危重患者救治服务占比呈上升趋势；时间消耗指数分别为0.96、0.92、0.84，质量效率指标逐年改善；费用消耗指数分别为1.02、1.04、1.06；2021年度，31天内非计划再住院率仅为1.54%；2020年至2021年，参保人费用负担率分别为19.62%、19.88%。2021年，医院平均住院日比全市同等级医院缩短1.28天，同比2020年缩短0.44天。
医疗行为更加规范。截至目前，全院开展临床路径病种数量252个，临床路径完成率78%。2021年，全院药占比同比下降2%，耗占比同比下降0.43%，甲类药品使用率同比提高2.99%。
医保基金使用更合理。2021年，全市公立医疗机构编码比对完成率为94.51%，在全市65家医疗机构中排名第一；实现了国家医保结算清单数据规范化上传，并逐步落实医保结算清单四级质控。
文： 南方医科大学深圳医院 廖四照 尼燕
编辑： 姜天一 谢文博 李诗尧
校对：马杨
审核： 徐秉楠 王乐民
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