作者：古麻今醉
编译：华通；审校点评：羊黎晔
海军军医大学附属长征医院
随着人口老龄化进程，进行髋、膝关节置换手术的患者在逐渐增多。髋、膝关节置换手术的镇痛管理是临床的棘手问题，阿片类药物是术后镇痛最为常用的一类药物。然而，大剂量、长时间使用阿片类药物容易引起药物成瘾、滥用，甚至死亡。本篇发表于《British Journal of Anaesthesia》的文章，通过回顾性研究分析术后第一张处方中阿片类药物剂量是否与术后一年阿片类药物使用总量和总时长相关。
研究背景
在美国，髋、膝关节置换手术患者出院后需要使用阿片类药物的比例高达90%，而欧洲同样达到75%~90%。手术后阿片类药物处方给髋、膝关节置换手术患者带来药物滥用的风险。长期或大剂量（＞50mg吗啡当量（MME）每天）使用阿片类药物增加了药物成瘾、过量和死亡的风险。基于此类风险，减少术后阿片类药物的使用显得尤为重要。而其中最可能的干预手段就是规范关节置换手术后阿片类药物处方的管理。近期研究表明术后首张处方开具的阿片类药物剂量越大，后期发生药物滥用的风险越高。降低术后首张处方开具的阿片类药物剂量可以减少后期治疗中总的MME。为预防阿片类药物的滥用，另一个预防措施同样值得关注，即阿片类药物处方的开具者。在该研究单位所在地荷兰，75%的首张处方和90%的重复处方由全科医生开具。而在美国，髋、膝关节置换手术后90天内47%的阿片类药物处方由关节外科医生开出。
为了获得更多关于髋、膝关节置换手术后阿片类药物处方的细节信息，以及寻找可能的干预目标，本研究回顾性分析了2013年至2018年髋、膝关节置换术后的相关医学资料。本研究主要研究目的包括以下三个部分：（1）2013年至2018年髋、膝关节置换术后的首张阿片类药物处方及使用剂量；（2）髋、膝关节置换术出院后首张处方是否与术后1年使用的阿片类药物总量有关？是否与阿片类药物长期使用有关？（3）2013年至2018年髋、膝关节置换术后阿片类药物处方开具者相关信息。
研究方法
回顾性纵向队列研究，研究者匹配整合了荷兰关节成形术注册协会（LROI）和荷兰药物统计基金会（SFK）两个数据库数据。
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表 1 数据库详细信息及数据资源
纳入标准：2013年至2018年髋、膝关节置换手术患者。
排除标准：年龄小于18岁，两个数据库不能相互匹配的病例，数据管理错误（生存时间错误等）。
研究结果
图 1 试验设计流程
研究者共选取了2013年至2018年髋、膝关节置换手术患者368471例，135100例患者符合条件入组，其中膝关节置换患者69959例，髋关节置换患者65141例。最终膝关节置换患者46106例和髋关节置换患者42893例可以匹配到至少一个社区药房的配药信息数据（图1）。患者基本特征无显著差异，膝关节置换组的平均年龄为67岁，髋关节置换组的平均年龄为68岁。60%的关节置换手术患者为女性，术前开具阿片类药物处方的比例分别为26%和27%。
（1）术后首张处方中阿片类药物类型及剂量
在32181例膝关节置换手术后有69.8%的患者被开具了阿片类药物处方。在术后首张处方中羟考酮的使用比例从2013年的44%增长到2018年的85%，而曲马多的使用比例从52%下降到11%。吗啡的使用比例从0.7%增加至3%，丁丙诺啡和芬太尼的使用保持稳定。在21858例髋关节置换手术后有51%的患者被开具了阿片类药物处方。在术后首张处方中羟考酮和吗啡的使用比例同样增加，曲马多的使用比例下降。首张处方中羟考酮、曲马多、芬太尼使用剂量的中位数保持稳定。与首张处方开具曲马多的患者相比，开具羟考酮处方患者的吗啡当量MME增加了一倍。
（2）术后首张处方中阿片类药物剂量与总MME
研究者发现术后首张处方中阿片类药物剂量与术后第一年阿片类药物使用总量是正相关的。
（3）术后首张处方中阿片类药物剂量与阿片类药物长期使用
阿片类药物长期使用在膝关节置换和髋关节置换术后患者发生率分别为25.2%和20.5%，首张处方阿片类药物的MME与阿片类药物长期使用存在微小的正相关。
（4）关节置换术后阿片类药物处方开具者
首张阿片类药物处方的开具大多数为关节外科医生，其中膝关节置换手术的比例从2013年的44%增加至2018年的69%，而髋关节置换手术的比例从2013年的33%增加至2018年的66%。从第二张处方开始，全科医生开具了最多的阿片类药物。关节外科医生开具的第二张处方比例从2013年的14%增加至2018年的27%。麻醉医师开具的首张处方的比例从2013年的1%增加至2018年的3%（详见图2）
图2 2013年至2018年不同处方开具者的比例分布
研究结论
研究发现膝关节、髋关节置换术后患者首张处方中羟考酮逐渐取代曲马多，阿片类药物MME的增加和术后一年阿片类药物总的MME增加显著正相关。术后首张阿片类药物处方主要由关节外科医生开具，而后续连续性处方多有全科医生开出。
点评
人工关节置换术后疼痛一直是比较棘手的问题，若术后镇痛不足，不仅会延缓患者的康复，增加相关并发症的发生，同时也会降低患者满意度，甚至出现术后持续的慢性疼痛。阿片类药物作为术后最常用的传统药物，一直延用至今。但阿片类药物的使用增加了药物成瘾、过量和死亡的风险，特别是实施人工关节置换术的老龄患者。该回顾性研究分析了术后第一张处方中阿片类药物剂量与术后一年阿片类药物使用总量和总时长相关性。研究发现膝关节、髋关节置换术后患者首张处方中羟考酮的使用比例明显增加，而曲马多的使用在减少。膝关节、髋关节置换术后患者首张处方中阿片类药物剂量越高，其术后一年使用的阿片类药物总量将明显增加。关节外科医生通常是关节置换术后第一个阿片类药物处方开具者。对于连续处方开具，关节外科医生的比例在下降，而全科医生的比例最高。而曲马多被羟考酮逐渐取代的主要原因是羟考酮自2013年被术后管理指南广泛推荐。这一趋势的转变源于羟考酮强大的镇痛优势，同时发生呕吐和头晕等副作用反应较少。考虑到上述可能的优势，尽管拥有阿片类药物相关并发症，但是羟考酮仍然被广大临床医师推荐。减少住院天数是加速康复外科的重要策略，因而容易造成关节置换术后疼痛问题，增加了羟考酮等阿片类药物使用量。羟考酮取代曲马多成为关节置换术后首个处方药物不可避免的带来了一些问题,羟考酮的使用增加了术后一年总的MME。
不仅术后处方开具的阿片类药物对患者预后具有显著影响，而术后处方的开具者特点同样值得关注。该研究结果提示关节外科医生是术后首张阿片类药物处方的主要开具者，表明关节外科医生已经广泛参与到患者术后的疼痛管理中。在该研究作者单位中住院患者的疼痛管理主要由麻醉医生主导，术后数小时内有专业的急性疼痛管理小组实施疼痛治疗服务。而出院后的疼痛管理主要由外科医生或全科医生负责，其中开具阿片类药物处方是最主要手段。此外，虽然研究者对大量混杂因素进行了调整，但仍有一些限制：（1）虽然数据库可以调查患者阿片类药物处方的开具情况，但是其是否按时、按量服用不得所知。（2）阿片类药物处方开具的原因没有登记。（3）关于药房的信息不够全面，研究者不能明确有几个药房为同一个患者提供阿片类药物，最终可能引起药物成瘾。为了减少阿片类药物成瘾、滥用等发生，改变关节外科医生的临床策略，加强其管理疼痛的规范性可能是解决这一问题的可行策略。
编译：华通审校点评：羊黎晔
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