情形一：靶向、免疫药
内容：上传的病例入组DRG“靶向、免疫治疗”组，但无相应的靶向、免疫药费用。
逻辑判断规则：（1）将医保目录内靶向、免疫药列清单。
（2）将靶向、免疫药清单与入该病组的“明细统计”相映射，筛透出入该病组但无靶向、免疫药的问题病例。
（3）身份证为依据，以“入院日期前三天、入院日期至出院日期”两个时间段，筛选问题病例中参保人有无在“双通道”药店购买靶向、免疫药，回医院治疗，如存在此情况，属正常行为，删除该部分病例。
（4）对其他病例，进行人工筛查后，发由科室反馈确认。
情形二：呼吸机使用时间不符
内容：根据DRG分组规则，呼吸机使用大于96小时的直接入基准点数较高的病组。
逻辑判断规则：（1）筛选出DRG系统中填报的呼吸机使用大于96小时的病例。
（2）对“明细统计”中呼吸机诊疗项目进行筛查，以使用时长为判断标准，将小于96小时的全部筛选出。
（3）人工对筛选出的病例进行核实后交科室确认。
情形三：有创与无创不符
内容：在上传病例入组时，将无创呼吸机使用方式上传为有创呼吸机。
逻辑判断规则：（1）筛选出DRG系统中填报入组的有创呼吸机病例。
（2）对筛选出来的病例，按明细统计中的诊疗项目为标准，筛选出属无创的诊疗项目。
（3）对筛选出的病例进行人工核验后交科室确认。
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情形四：入外科组但无相应诊疗费用
内容：上报DRG系统入外科病组，但明细统计中无外科费用。
逻辑判断规则：（1）将本省诊疗目录中所有涉及外科诊疗的项目筛选出，单建表1。
（2）对DRG系统中入外科组的病例全部筛选出，并导出其明细统计表，单建表2。
（3）表1与表2相映射，入外科组，但无表1项目的即为问题病例。
（4）人工对问题病例按10%比例进行抽样核查，如筛选无问题，即可交由科室复核反馈确认。抽样中，发现筛选有问题的，应调整SQL语句，再次筛选。
情形五：有外科费用但入内科组
内容：为避免低倍率，存在误填写主手术便于入内科组等情况。
逻辑判断规则：（1）准备筛选DRG病组内科组数据。
（2）根据前期已建立的诊疗目录的“手术清单”和需植入的手术耗材清单，与内科诊疗组的“明细统计”数据相比对，核查有无“明细统计”中存在手术项目、植入耗材但入内科组的病例。
（3）如筛选出的问题病例较多，可设定手术收费标准，如手术收费“500元”以上，进行再次筛选精减。
（4）对问题病例进行人工核查，进行SQL语句校正，抽样核查无误的，交科室反馈确认。
来源 | DRG打工人
编辑 | 杨紫萱 刘新雨
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