作者：DRG变量
公立医院改革经过多年探索，逐步形成了较为完善的外部管理体制、内部运行机制，同时优化了公立医疗服务体系，这是新医改以来的共识，也是推动公立医院高质量发展的重点任务。如何评判改革工作的进展和成效，需要聚焦我国医疗服务体系主体——三级公立医院。针对体系发展不平衡、机构发展不高效、拓展创新不积极等问题，从2018年开始，国家组织开展了三级公立医院绩效考核工作（以下简称“国考”），围绕三级公立医院的诊疗业务、人力资源和经济运行等维度结构优化情况，量化评估改革成效，指出发展中存在的问题，促进改革政策落实。三级公立医院管理者需要基于国考成绩，聚焦自身短板剖析问题，变革内部管理策略。
国考对三级医院内部管理提出的要求
1.1 对国考工作的认识和理解
三级公立医院是推进改革发展和落实分级诊疗的主力军，主要表现在两个方面。
（1）三级公立医院开展的业务在公立医疗服务体系中占比较大。数据显示，2015—2019年，城市医院（基本为三级医院）收治的门急诊人次数和住院人数在公立医疗服务体系（城市医院、县级医院、区级医院、社区卫生服务机构和乡镇卫生院）中占比均超过30%，医疗收入占比均超过60%，医保收入占比均超过50%（见表1）。
（2）三级公立医院开展的业务在公立医疗服务体系中的占比呈逐年上升趋势。两方面的数据特征表明了三级公立医院在整个医疗服务体系中的重要性，如何精准量化和明确三级公立医院的功能定位和发展内涵则更为重要，只有确保县（区）域外三级医院与县（区）域内医疗机构协同共生发展，才能有效落实分级诊疗政策。
1.2 目前考核结果与医院内部落实情况
国考中绝大多数医院得分率较低的指标，属于“医疗质量”和“持续发展”两个维度。医疗质量维度中，出院患者的手术占比、四级手术占比，反映的是医院开展的业务结构；持续发展维度中，5类人员占比、科研经费，反映的是医院人力资源结构和科研能力。考核的目的不是成绩排名，而是反映目前各家三级医院人、事和财三个方面的结构，可以简单理解为医院运行的合理性。部分医院为提升国考成绩，成立了专门的管理组织，明确各指标的主责部门，由职能部门再将指标分解至各临床科室，由于临床科室对分解结果不接受、对实施过程不理解，这种用绩效结果去管理绩效的管理方式，通常结果改善不理想。究其原因，主要是医院业务结构不合理，正确的管理方式应落脚于诊疗业务，即临床业务层面“学科是本、专科是根、专病是魂”，医院需要优化业务结构、调整资源配置，即“指标是标、业务是本、资源是根”。
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三级公立医院内部管理策略变革原则
为精准施策，提高绩效管理工作效率，公立医院以指标、业务和资源为对象，变革内部管理：一是医院层面基于数据分析，查找专科层面的短板问题；二是走访业务临床科室，研讨业务发展思路和资源协同措施；三是针对梳理的问题提出具体解决办法，并稳步抓落实。
2.1 “精”分析
基于“以数据为准绳，以业务为对象”的管理思路，收集收入、成本、工作量和质量等维度数据，精准剖析各专科病种的效益效率和发展潜力，医疗费用、医保基金、医护人力和诊室床位等资源的利用效能，建立以“病例”为对象的“专科专病”运营体系。
2.2 “准”定位
部分医院专科存在病源少、质低效差、无优势专病、无特色谋划等发展问题。对此，应基于数据分析结果，明确不同专科的发展方向、专病提升的内涵和措施、资源协同等，建立以“治疗模式”为主的精准“专科专病”管理体系。
2.3 “稳”落实
基于“以资源为驱动、以专家为核心”的工作推进原则，以临床科室为管理主体，相关职能部门协同推进资源分配、奖惩体系等工作，实现临床科室的自律管理，稳步落实医院相关结构优化目标，从而提升国考成绩。
三级公立医院变革临床业务管理策略
医院在具体实践过程中，需要精准把握国考的意义和自身短板，以此为契机和抓手，强化内部管理，破解专科专病发展过程中面临的四个问题：核心病种关键技术“不聚焦”、低内涵超规模运行使专家资源“不高效”、诊疗技术拓展创新“不积极”、浮于财务数量表面的业务指标管理“不精准”。医院业务结构的优化变革关键是“调病种、强专项、抓落实”，坚持“管理服务于诊疗业务发展，数据信息服务于管理”的原则，管理过程去财务化，通过数据信息分析定位问题，聚焦临床业务，提高管理的精准性和高效性。
3.1 量化专科业务，并对其分类
通过分析各科室既往收治的病种和开展的诊治项目，明确重点发展的专病和提升的诊治项目。围绕既往医嘱、病案首页和手术麻醉等相关数据信息，剖析各专科的诊疗业务，并根据内外科、重点学科、特定临床专科和特定病种等业务内涵进行分类。如将内科类科室业务分为精准诊断、规范治疗方案和药物维持治疗操作等，将肿瘤类科室业务分为穿刺活检等精准化诊断、微创介入治疗和手术操作、各类放疗和化疗等，将骨科业务分为非手术病种、感染病种、择期手术、取内固定、软组织损伤、骨折手术等，将消化内科收治的“溃疡性结肠炎”按照其临床类型分为轻度、重度、慢性复发、初发、暴发和肠外症状等类别。
同时，利用数据考评抓工作落实。通过分析诊疗数据和划分业务类别等管理方式，明确各专科重点、特色和优势病种、精品专项业务发展目标的清单，强化“专病管理”和“专项建设”工作落实，定期量化考评各专科的“专病”结构调整情况和“专项”提升落实情况。从专科、专病和专项视角深入临床业务层面，有效追溯影响医院国考成绩的源头因素，特别要关注“功能定位”和“质量安全”两个维度，通过内部考评促进业务结构不断调整，保证三级公立医院及其各专科整体逐步回归功能定位和质量安全相关要求。
3.2 明确门诊服务内涵
目前，部分三级公立医院门诊“大一统分”设置，未开设专科专病门诊、未系统开展治疗和手术项目，仍视门诊为收治病人和药物维持治疗的平台。为破解门诊资源低效率的问题，促进门诊住院业务协同，三级公立医院需明确门诊服务的具体项目及内涵，通过为门诊赋能，承接部分低效率住院业务，提升科室一体化运行效率。
（1）基于住院病人稳定期治疗需要，建设门诊手术和治疗平台，如疼痛康复治疗中心、淋巴水肿治疗中心、梗阻黄疸治疗中心、超声可视化引导下乳腺囊肿硬化治疗中心等。
（2）基于住院收治专病特色，建设具有特色的专病门诊，如肺小结节专病门诊、垂体瘤专病门诊等。
（3）发挥专科护理优势，开展医护联合治疗门诊，如营养管路置入维护管理门诊、伤后造口护理门诊、安宁疼痛护理门诊等。
（4）提升门诊精准诊断能力，丰富门诊组织活检、胃肠镜等精准诊断项目，开展相关疾病筛查和入院前诊断项目。
3.3 提升手术和介入治疗能力
手术和介入治疗是三级医院诊治能力的体现。疑难复杂病人及手术开展偏少、稳定期和慢性内科患者收治偏多，双层因素导致目前绝大多数医院国考中在出院患者的手术、微创手术和四级手术占比三个指标失分过多。对此，医院需要通过预住院、手术正台和日间手术等措施提升手术和介入治疗管理效率，即从根本上提升专病诊治技术能力。
（1）以脏器为中心，整合“重点”科室，如设立神经内科和神经外科融合病房，针对难治性脑血管狭窄头晕患者采取神经介入根治措施。
（2）利用医院“优势”学科的辐射作用，形成学科群，如神经外科颅底肿瘤诊治过程中，复杂手术联合耳鼻喉科和口腔科开展。
（3）针对医院“特色”科室，强化重建修复技术在外科手术中的应用，如游离皮瓣技术应用于骨科创面修复、颅神经损伤听力重建等。
（4）围绕心脏、血管、外周和肿瘤等领域，拓展介入治疗技术。
3.4 建设专病中心，推动融合发展
三级公立医院拥有区域专科优质医疗资源，可以通过整合医院内部和区域资源，强化疾病的一体化诊治、延伸服务和全程管理，推动区域专病中心建设，优化三级公立医院病种和诊疗项目结构，满足国考“功能定位”维度相关指标要求，同时发挥优质资源的辐射带动作用。以专病中心建设为抓手，推动建立区域各层级医院共生发展格局，主要包括院内和院外两个维度的融合发展。
（1）院内科室融合发展。在实践中，医院以优势专科的核心病种为对象，建设门诊“一站式”精准诊疗平台，住院内科、外科和医技“一体化”诊疗中心。以肺癌为例，针对肿瘤指标升高但肺部CT正常的患者，三级公立医院可设立肺小结节专病门诊，开展支气管镜精准检查。以肺部疾病为例，融合呼吸内科、胸外科、胸腔镜、肺功能康复和呼吸重症等专科资源，提高睡眠呼吸暂停综合征、肺脓肿和间质性肺疾病等呼吸领域诊断相对疑难、需要协同治疗病种的诊治能力。
（2）区域机构融合发展。以医院核心病种为对象，推动区域多机构协同落实“全病程管理”，充分发挥医院核心病种诊治能力的辐射带动作用。以消化内科“溃疡性结肠炎”为例，三级公立医院联合区域内区县医院和基层医疗机构，对溃疡性结肠炎进行全病程管理，指导下级医院对轻度和慢性复发患者提供规范治疗，三级公立医院门诊主要开展结肠镜检查监测不典型增生，住院主要收治合并肠外症状及重症患者治疗，通过区域专病中心建设推动分级诊疗制度的落地，促进区域协同发展。
思考与建议
三级公立医院为提升临床科室业务能力，医务、财务、运营等相关职能部门需转变管理思路，清晰认识到国考的本质是产出临床医疗成果，不是财务部门的核算结果，也不是职能部门的管理结果。因此，职能部门在管理实践中，需以专病和专项业务为重心，以业务数据为准绳，以资源为驱动，由“指标管控”向“业务赋能”转变，最终落脚于服务支撑业务发展。对此，笔者围绕实践中遇到的问题，提出以下思考和建议。
4.1 将国考绩效与医院内部绩效管理融合是落实国考要求的落脚点
国考的初衷在于促进相关政策在医院落地，不断提升医院诊疗能力，而不是仅仅关注指标数据和成绩排名；具体到每家医院，不是简单将指标分解到各临床科室和相关职能部门，而是需要医院重视国考暴露的问题，剖析自身专科发展和内部管理存在的问题，完善内部绩效管理和薪酬分配体系。在具体实践中，笔者认为关键是结合医院的实际情况，强化“业务导向、资源联动、流程协同”的原则，将临床业务管理策略有机融入医院绩效薪酬管理体系。
4.2 转变医院的管理评价策略是落实国考要求的前提
（1）优化考评指标，基于病种和手术治疗操作等业务视角，评价药品、耗材和住院天数等运行指标的合理性。
（2）优化资源配置，将诊室、床位、手术间和专业设备等资源向优势专病倾斜配置，最终提升专科成果和影响力。
（3）优化管理流程，管理部门的职责不是向临床业务部门分解下达指标，而是多与临床业务部门沟通，疏通业务发展过程中的流程梗阻。
（4）优化绩效分配，将内部薪酬奖金分配与专科业务结构优化、手术和介入治疗能力提升、专病中心建设成效相挂钩。
4.3 将国考要求和专科建设量化到具体的病种、落实到具体的项目是核心
（1）围绕国考四个维度得分，剖析医院各专科既往收治病种和开展诊疗项目情况，对医疗质量和运营效率两个维度暴露出来的问题进行溯源并整改，最终形成各专科病种结构优化和能力提升的具体量化目标。
（2）重点抓科室层面的操作落地，科室内部管理的重心是专病管理和专项建设，围绕临床业务运营的四个方面，将工作具体到每个主诊组，明确各主诊组病种优化、治疗手术项目拓展、区域专病中心建设等工作的清单和量化目标。
参考文献：略
本文作者：江蒙喜
全文详见《卫生经济研究》2022年第12期
来源 | 《卫生经济研究》2022年第12期
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