作者：古麻今醉
01知识讲座
目录
01手术适应症
02麻醉常规
03瑞金经验
04病例分析
手术适应症
阻塞性疾病：气道内肿瘤、肉芽；气道瘢痕/外部压迫所致狭窄；
破损类疾病：气切术后；气管食管瘘；支气管胸膜瘘 (靶向治疗并发症)
麻醉常规
丙泊酚+ 瑞芬太尼全凭静脉麻醉；罗库溴铵深肌松 +舒更葡糖钠拮抗；绝大多数喉罩、小部分插管、极少不插管保留自主呼吸。
瑞金经验
一、充分准备留后路，麻醉无禁忌；
气道疾病患者的特点：
病程长，多为消耗性疾病（一般情况差）；
一个或多个肺叶阻塞性肺不张（肺通气功能受限，术后可能复张性肺水肿）；
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合并肺部感染（换气功能受限）；
涉及主气道严重狭窄（猝死风险）；
术前访视：
望闻问切：气促气喘、活动耐量、心脏病史、插管条件；
检验检查：动脉血气、心功能检测、肺功能检测、影像检查；
术前准备：雾化吸入、肺功能锻炼；
气道管理计划制定：
因疾而异，因人而异；CT下测量是制定计划的基础狭窄位置、长度、狭窄程度、周围组织CT值；永远要有planB；
气道狭窄：
支气管狭窄相对风险低,但要注意完全堵塞的情况，术后可能出现复张性肺水肿；主气道严重狭窄 (<5mm) 猝死风险高，对于麻醉管理的挑战较大；压迫所致狭窄:改变体位可使狭窄加重或缓解，可使用强迫体位诱导；容易塌陷，不建议使用肌松，且注意需要加深麻醉以免气道痉挛；可通过比最细处更粗的气管导管。肉芽所致狭窄:组织脆弱，易出血，可通过与最狭窄处相应的气管导管。疤痕/肿瘤所致狭窄:组织僵硬，不易塌陷，与狭窄段同样粗细的气管导管有时无法通过，强行通过甚至引起水肿，加重狭窄。
二、深镇静 + 深肌松，充分拮抗快速苏醒；
麻醉管理计划制定
三、多学科合作，共铸生命奇迹。
即时的影像学资料 (平片/CT)；
协助判断是否存在肺不张，气管导管位置，支架位置；
协助判断是否存在胃潴留、胀气、胃管位置。
病例分析
病史回顾
主诉：甲状腺恶性肿瘤术后(男性 26岁)
现病史：
2022年8月，体检发现甲状腺巨大肿瘤，入我院手术；
术后气管瘘，行气管切开术；
入院前尝试封堵气切口，发现无法通气、无法发声；
神清，精神可，胃纳可，二便无殊，体重无明显变化。
既往史：
否认心肺等慢性疾病史；
否认食物药物过敏史；
甲状腺手术史，术后气切状态，口服优甲乐；
体格检查：[一般情况]神清，不能发声，T:36.4℃ P:91次/分 R:20次/分 BP:142/82mmHg，身高:185cm 体重:125kg BMI:36.52kg/m2
[心肺情况]心律齐，未及杂音;双肺呼吸音较粗，未及干湿罗音;双下肢浮肿(-)
[插管条件]张口3指，Mallampatti IV级，牙齿正常，颈部活动度可
辅助检查：
1月30日[心电图]T波改变
1月30日[胸部CT]甲状腺术后改变，气切状态，气管周缘晕状影;两肺散在微小结节;请结合临床。
1月30日[电子喉镜]会厌肿胀，声门裂小
2022.08.02
第一次手术：甲状腺切除术，喉罩 + 纤支镜引导，5.5# 加强型气管导管
2022.08.17
2023.01.31肉芽完全阻塞
术前诊断：
甲状腺恶性肿瘤术后；
气管切开术后拔管困难；
麻醉处理：
拟全身麻醉下行气道支架植入术
生命体征监护：NIBP、EKG、SpO2、动脉测压、脑电监测；
开放外周补液：左上肢外周静脉、乳酸钠林格液500ml+右美托咪定50μg；
麻醉诱导：利多卡因(气道内)、瑞芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵、地塞米松；
气管插管：经气切口，5.5#加强气管导管13cm固定。
病例分析：
1、麻醉科：经口置入5#喉罩
2、呼吸科：喉罩辅助下，引导气管镜，见肉芽组织及充血明显
3、介入科：气管镜引导下，置入导丝
4、麻醉科：导丝引导下，经口插管
5.5# 保留辅助通气保障患者氧合
支架释放后，支架内置入加强型气管导管7.0#，气管镜微调
麻醉维持:瑞芬太尼+丙泊酚 + 罗库溴铵
麻醉处理：
瑞芬太尼（小量维持）；
舒更葡糖钠 200mg；
拔管；
安返病房。
总结和思考:
02讨论环节
何开华教授：通过本次病例分享，再现了瑞金医院清晰的救治流程、规范化管理和重症患者的应急救治，瑞金医院关于重症患者的诊疗经验为其他医院麻醉科室提供了较好地范例。患者麻醉管理时的呼吸管理是值得重视的问题，想和瑞金医院以下两点问题：1.关于困难气管插管患者呼吸和插管双重困难时，使用舒更葡糖钠拮抗剂后其呼吸危险程度有多大？2.可否介绍贵院支架植入术的操作流程。
包程蓉医师：面对困难气管插管患者，术前评估非常重要，治疗团队会结合患者的活动度、耐受度和缺氧程度进行评估，选择适合的气管插管保证患者通气，安全的进行手术。目前舒更葡糖钠拮抗剂的临床效果较为良好，在手术之前会为患者进行充分的给氧去氮，患者自身拥有较好的氧储备，使用舒更葡糖钠后患者在两分钟内不会发生严重的低氧反应，自主呼吸也会恢复。针对第二个问题，呼吸科还未开展硬镜治疗。
何开华教授：经鼻高流量氧疗的使用情况和临床效果有无具体展示？
罗艳教授：目前经鼻高流量氧疗在困难气管插管患者中未常规开展，一方面是目前院内接收患者没有特殊的需求，另一方面，院内呼吸科和麻醉科医生更倾向于使用高频通气，相关经验也在积累中。瑞金医院作为舒更葡糖钠上市后第一批使用者，医院将它作为困难气道的常规备份方案来满足患者的舒适化医疗需求。
姚伟教授：通过评估患者的状况，在康复阶段需要注意支架上下端的病理性问题。目前国内医院面临麻醉医生相对短缺的问题，院内呼吸科对于麻醉医生的需求较大，也是科室面临的一大困境。
罗艳教授：姚教授在治疗困难气道患者时，遇到最危险的情况是怎样的？
姚伟教授：麻醉医生是患者生命安全的保障，有麻醉医生在的手术都是比较安全的。最危险的情况是食管癌患者的坏死组织堵塞导致呼吸不畅，需要呼吸科医生直面患者的生命安全并做出决策。
程波教授：气道问题是麻醉医生特别谨慎的一大问题，特别是人工气道的建立和麻醉同样困难和危险。瑞金医院的经验表明，麻醉方案制定过程中建立B计划是必要且重要的。对于困难气道的患者，其体位的不同同样会影响到手术的效果。
罗艳教授：程波教授所提到的体位对于患者和围术期麻醉管理非常重要，合适的体位能够提高患者的耐受度，那么在围术期麻醉管理中，如何考量局麻药的作用？
程波教授：对于困难气道患者管理而言，会分上、中、下三期，院内团队会谨慎的使用喷雾或局麻药，以免患者出现喉痉挛的风险。
姚伟教授：假如麻醉医生不在手术现场，科室主要以局麻为主，对患者进行适度镇静，进行局部喷洒药物。
何开华教授：用药方面主要观察患者的需求和医生自身的治疗习惯，局麻药可以减轻患者局部发生的疼痛反应，提高患者在术中的舒适度。
姚伟教授：瘢痕体质患者需要注意良性气道狭窄，特别是声门下的狭窄，是值得大家关注的难题，在保护患者生命安全的同时考虑治疗成本，从患者角度出发，为患者服务。
03会议总结
通过包程蓉教授的病例分享：《气道支架手术的麻醉管理》，在治疗阶段和经验分享中，各位教授从患者角度出发，注重患者感受，充分体现了医者仁心的情怀。从麻醉医生角度出发，需要对患者进行围术期内的全程管理，最大程度促进患者康复，也要充分准备患者的个体化管理方案，注重团队合作，保障患者的生命安全。
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