巧手改造，避免采血漏管~
“15床患者您叫什么名字？给您抽血了。”
清晨，夜班护士推着治疗车穿梭在各个病房里，治疗车上的一排排采血管见证着护士的忙碌。上午，护士站的电话突然响起：“你们科15床患者早上送的血有一管是空的！”护士长不由一惊，立刻联系当事人了解事件经过，最后发现是护士采血时将采集后的采血管与未采的采血管混放导致少采了一管血（患者当日早上需要采集6个采血管，护士只采集了5管，其中1个采血管没有采上血就被送检）。
为了降低此类不良事件的发生率，我院护理部组织各科室集思广益，本着“愚巧”（即利用简单的方法避免人员产生错误）的原则，在现有器械的基础上结合临床工作习惯增加采血辅助工具，方便护士操作，减少采血漏管现象的发生。
方法1：治疗盘+试管架改造
将裁剪后的试管架放在治疗盘一侧，治疗盘另一侧可以放置未采的采血管、采血用具等；采集后的采血管直立放置于试管架上。
优点：取材方便，利用现有的材料进行改造，没有额外成本，而且试管架可以放置20个采血管，基本能够满足患者的采血需求。
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图1 治疗盘+试管架改造
方法2：治疗盘+透明分格收纳盒
在治疗盘中放置透明分格收纳盒，将未采的采血管与采集后的采血管分开收纳。
优点：透明收纳盒一目了然，便于护士观察采血质量。
缺点：需要额外购买收纳盒。
图2 治疗盒+透明分格收纳盒
方法3：自制小发明
利用纸壳和试管架自制收纳盒，患者手臂置于两盒之间，手臂一侧放置未采的采血管，另一侧放置采集后的采血管。
优点：采用空间分割法转移采血管，避免发生差错。
缺点：采血环境需要有空间放置；需额外携带治疗盘。
图3 自制收纳盒
小小创造帮大忙！这些小创造源于护理工作的点滴细节，源于护士们的巧思善工，汇集了护士们的集体智慧！
作者简介
文章作者： 李温荣 顾怡蓉
作者单位： 首都医科大学附属北京世纪坛医院
本文最终解释权归作者所有
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