本文作者：谭先杰，北京协和医院妇产科主任医师
「帮帮我妹妹吧，为了看病，她把房子卖了，卖了 98 万 3000 块钱……我们也是土家族，将来会以土家族的方式感谢您！」
这是一个患者的姐姐在门诊对我说的话。患者本人，说话很少、很慢，很多时候都是以淡然的，确切地说是惨然的一笑，作为回答。
这是一位让我心生感激的患者。
01.
小曼是一名工人，40 岁，来自鄂西的一个小县城，与我的老家相距不足 100 公里。当小曼拖着沉重的脚步，在姐姐的搀扶下走进诊室的时候，我就知道，这次可能又遇上「硬茬」了。
果然，小曼的姐姐进来就递给我一沓厚厚的病历，还有一捆卷起来的 CT 片子。然而小曼的病史听起来非常简单。7 年之前，她因为子宫肌瘤做了手术，后来肌瘤复发了，瘤子越来越大，最近三个月长得很快。
子宫肌瘤是发生在女性子宫上的良性肿瘤，子宫肌瘤剔除术后复发是再常见不过的事儿，尤其是 3 个以上的多发性子宫肌瘤，复发几率在 60% 以上。
然而，当小曼撩起衣服，露出她那被瘤子撑得像即将分娩的孕妇肚子时，我还是倒吸了一口凉气——这里面得有多少瘤子，才会把肚子撑成这个样子。
而且，小曼的肚子并不像正常孕妇那样球形膨隆，而是肚脐两侧增宽的「蛙状腹」，表明小曼的腹腔内有腹水。这不是好兆头！
小曼的「蛙状腹」
当小曼的 CT 片子一张一张被贴在阅片灯箱上之后，我沉默了。报告上写道：盆腹腔巨大融合性分叶状包块，下端达盆底，上端达剑突，肠管表面及肠系膜间多发低回声结节，无法计数……
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小曼看过当地多家医院，还去了省城的大医院，但都被告知已经无法手术，他们让小曼到北京的协和医院看看还有没有办法。
自豪的同时，我心底涌起一丝苦笑。
这是大家对北京协和医院的认可，院领导也「敲打」我们，既然患者把协和当作生命相托的最后一站，我们就要不负重托。具体到小曼身上，就转化为：我没有理由推她到其他地方看看了。
02.
没等我把这丝苦笑咽下去，小曼的姐姐接着说，他们看到过我切除过一颗 18 斤肿瘤的报道。
我心中更加苦涩，在那期央视《面对面》节目中，我请求编导不要把我塑造成高大上的形象，而是希望他们表现一个普通医生在面对不可预知的手术结局时的担心、纠结、紧张、求助的真实历程。
作为权威媒体，他们做到了。那期节目受到了公众的好评，这相对容易，好莱坞大结局的医患故事，符合公众胃口。难得的是，节目也受到了同行的认可。要知道，有些时候好评如潮的医疗报道，会让故事的主角很长时间在业内羞于见人。
即便如此，小曼还是从节目中看到了积极的信息，这点我倒是能够理解。我自己在一年多之前突然遭遇感应神经性耳鸣，在希望、失望、绝望的交替挣扎中，体会到了对于病人而言，任何一条信息，都可能是救命稻草。
面对小曼尤其是她姐姐企盼和信任的目光，我无力推拒。
但是，手术怎么做？虽然以前病理报告是子宫肌瘤，但根据瘤子现在的生长方式，性质可能已经变了。
肿瘤与肠管和血管之间的关系如何？肠管会不会像乱麻一样包裹在肿瘤上？还有，切除这么多肿瘤，小曼得付出多大代价？肠管、膀胱、输尿管、血管会不会损伤？术中会出多少血，数千还是上万毫升？会在重症监护室（ICU）住多久？......
所有这些问题中，还有一个隐藏的、无法回避的问题——这，得花多少钱？
小曼的姐姐看出了我的疑虑，于是，就有了本文开头卖房子看病的话。
03.
坦白地说，我对卖房子、卖家产、卖农村流转土地后看病的患者，有着本能的担忧。因为，与倾家荡产行为相伴的，是患者和家属对治疗结局的过高期望。一旦结果是「人财两空」，就可能引发强烈的失望情绪，甚至不理智的行为。
小曼和她姐姐对不理想的治疗效果，真有足够思想准备吗？
在我犹豫的时候，小曼再次用一个淡然的浅笑作为回答。我能读出这淡然一笑背后的心酸和无奈，更读出了小曼的决绝和坦然。我毫不怀疑自己的直觉，从医多年，一个人良善与否，几句简单交谈之后，我是能够判断的。
于是，我决定和小曼一起，再搏一把！我准备提请妇科肿瘤专业组讨论，如果讨论认为有必要手术，再提请全院会诊，共同制定治疗方案。
04.
接下来的周三上午，妇科肿瘤专业组的讨论如期进行。在小曼之前讨论的两个病例，讨论认为患者年龄大，肿瘤多次复发，对化疗耐药，再次手术患者获益不大。轮到讨论小曼时，我甚至有些紧张——讨论结果会不会同前两个病例一样？
幸运的是，讨论一致认为，小曼与前两个患者不同，还很年轻，肿瘤生长虽然广泛，但也有可能还是良性，如果不手术，小曼的生命就到尽头了。
接下来，就是全院会诊。这项在协和实施了 100 多年的惯常制度，现在被称为多学科诊疗模式（Multi disciplinary team, MDT）。
MDT 是由某一科室发起，多个科室专家组成的工作组，针对某一疾病，通过集体会诊形式，提出适合患者的最佳治疗方案，继而由相关学科或多学科联合执行该治疗方案。MDT 并不能保证治疗结局百分之百圆满，但它会将这种可能性提高到极致，同时将诊疗行为的风险降到最低。
小曼的腹部 CT 片，灰度稍高的不规则团块均为肿瘤
在围绕小曼的 MDT 中，来自兄弟科室泌尿外科、基本外科、血管外科和平台科室麻醉科、手术室、输血科、放射科、重症监护室（ICU）的专家，一起分析讨论了小曼的病情。
讨论结论归纳为四点：第一，患者病情复杂，手术是唯一可取之策；第二，手术需要多学科协作，以妇科为主；第三，手术风险大，不可预知的因素多；最后，如果手术，各科室会全力配合。
那天，我第一次与小曼和她姐姐正式谈话，我借用老师郎景和院士的名言，对她们郑重承诺：「我们不能保证治好每一个病人，但我们保证好好地治疗每一个病人。」
接下来，就是为小曼争取手术资源，也就是排上手术。
05.
小曼的手术复杂，一整天都未必能做下来。如果安排了她的手术，那个手术间当天就不可能再供其他病人使用了，这对于手术资源极其匮乏的我而言，是一个客观的困难。
幸运的是，前不久医院设立了特殊或疑难重症专用手术间。如果患者的病情符合标准，就可以通过特别流程申请使用。
我们成功为小曼申请到这一资源，将手术排在接下来的周三。
准备工作有条不紊地进行，但还是出现了小的波折。
鉴于小曼的肿瘤与雌激素关系密切，有教授建议先用药物将瘤子缩小，或者减少腹水之后再做手术。药物叫促性腺激素释放激素激动剂，每 28 天注射一针，用药之后患者的卵巢功能会受到抑制，一些与雌激素相关的疾病，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症等，会在用药后缓解。
我和小曼的姐姐讨论了用药问题，她说小曼以前用过这种药物，但效果不明显。她说小曼这段时间腹胀严重，晚上只能坐着迷糊一会儿。
她们在当地医院放过腹水，但很快又长起来。小曼的姐姐直言不讳地告诉了她的担心：如果回去用 3 个月药，小曼可能就没有机会再来北京了。
小曼姐姐的担心是有道理的。小曼的血氧饱和度曾低到 60%（正常人血氧饱和度一般在 95% 以上，低于 90% 就有危险），随时可能呼吸心跳骤停。
于是，我没有再坚持让小曼用药 3 个月。
06.
二月份的最后一个周末，小曼住进了医院。
周一，小曼到泌尿外科放置了输尿管支架管。这种被称为双 J 管（Double J）的管子两头都有像大写的英文字母 J 的勾。
放置双 J 管的目的，主要是帮助术者辨识输尿管，因为输尿管本身很柔软，而放置双 J 管后会有硬芯，能让术者在看不见它的情况下用手摸出来其走行方向，以减少或避免损伤输尿管损伤。
而且，如果手术中损伤了输尿管，有双 J 管支撑，损伤可以在 3 个月自己修复，而不至于发生尿瘘。缺点也是有的，有的患者置管后会出现腰痛和血尿。小曼就出现了，但她淡然接受了。
周二，小曼到放射科做了血管造影。这一操作的目的是了解肿瘤的血供情况，如果能找到给肿瘤供血的主要血管，就可以在其中放入海绵等特殊物质，堵住血管，也就是栓塞，以减少术中出血。
遗憾的是，小曼的肿瘤很特殊，血供大多来源于周围的肠管，没有主要供血血管，无法栓塞。尽管如此，考虑到手术中要切除子宫和双侧卵巢，我们请放射科医生对供应子宫的血管进行了栓塞。栓塞之后小曼出现腹痛，但她说能忍受。
这些带有痛苦的准备工作，都是为了给接下来的手术增加安全性。
07.
除了身体上的准备之外，还有一项重要的工作要做，那就是患者和家属思想上的准备，也就是术前谈话，现在称为病人知情同意。
在这项谈话中，医生会向患者详细告知拟行手术的必要性和风险、替代治疗方案等。在一般的手术中，多是由主治医生谈。小曼的病情特殊，需要我亲自谈，而且整个过程有两名律师见证。
这是我再次正式和小曼及其亲属谈话。等所有流程结束之后，我做了两点补充。
第一，经过如此多的术前准备和如此正式的谈话，说明小曼的病情很重，我们很重视，会竭尽全力。
第二，谈话只是知情同意的必要程序，不是免责声明。如果治疗结果不如所愿，我支持你们走法律程序，但有两个词请不要出现在起诉书中：一个是草菅人命，另一个是不负责任。可以起诉我技术不到位，或者医术不高。
说最后这段话的时候，我有一种莫名的悲壮感。
小曼和家属显然被我的严肃或者悲壮感染了。为了缓和气氛，我最后说：「虽然手术风险的确很高，但是我这人运气不错，相信小曼运气也不错，一起努力！」
08.
一切准备就绪之后，我离开医院回到家里。拿出手术解剖图谱复习了一遍腹腔内脏器和血管的解剖后，很早就睡觉了。
是的，这一次我很坦然。我已经做了所有我该做的准备，我甚至都没有像上次那样想象术中出现的意外场景。也许随着年龄的增长，我更有些相信，谋事在人，成事在天，尽力而为！
这一次，我甚至没有向我的导师郎景和院士求助，因为老先生出差去了。但我还是向前辈吴鸣教授做了汇报，他说如果需要，随时上台。我还向妇科肿瘤中心主任向阳教授汇报了情况，他说他在手术室，有事可以叫他。
实际上，我还给年资比我低，但手术技术很好的钟森大夫打了招呼，如果我和主治医生配合不顺手，得请他上台。他慨然应允。
09.
我毫无杂念地进入手术室。我拍了拍小曼的肩膀，告诉她不用紧张，我们的麻醉团队和手术团队都很强大，做好了一切准备。
这并非客套话。负责麻醉的张砡大夫和裴丽坚主任及高海燕护士长的确做好了各项准备，他们专门讨论过小曼的病情，制定了应急预案。
一切，似乎都很完美。
然而，还是出现了麻烦。手术前一天，按照主管病房的李雷教授的建议，主管医生给小曼放了 4000ml 腹水，缓解了呼吸困难，让她平卧睡了一晚上，同时也减少了手术中快速放腹水引发循环不稳的风险。
但是，可能由于紧张等因素，小曼进入手术室后，竟然不能在手术台上平躺。不仅她感觉呼吸困难，而且客观指标——血氧饱和度也迅速下降。
所幸，张砡医生很有经验，给小曼背后垫上大棉垫，在半坐位下进行了麻醉诱导，成功完成了气管插管。
为了应对大血管损伤抢救的需要，小曼接受了颈内静脉穿刺置管。颈内静脉比手臂上的血管粗很多，离心脏近，一旦需要快速输血输液，就能发挥很大作用。另外，由于小曼的肿瘤体量太大，术中搬动或切除大块肿瘤后，血容量会骤然变化，小曼还接受了桡动脉穿刺置管，通过它监测动脉压，维持循环稳定。
此外，小曼还接受了「特殊的」自体输血。麻醉成功后，在严密监测患者的生命体征的情况下，从静脉中放出了 800ml 血，并输入等量液体。如此一来，手术操作中出的血就是稀释的血，等肿瘤切除完毕，不再有活跃出血后，再将抽出来的血液回输。
常规的自体输血是患者在术前一周或数周将血液留出，手术中使用，但对小曼而言，时间上来不及。至于在手术中将操作所引起的出血收集起来过滤后的「Cell-Saver」自体输血，不能用在小曼身上，因为如果肿瘤是恶性，就可能造成血行播散。
10.
8 时 42 分，手术开始。
我的第一助手是计鸣良大夫。当天是他轮转到我们病房的第一天，我们之前没有同台做过手术，这也是我和钟森大夫打招呼，请他备着上台的原因。
然而手术开始后，仅仅几个动作的配合，我就知道计大夫没有问题，不仅能指到哪里打到哪里，而且能主动配合与提醒。于是，作为「B 角」的钟森大夫，就忙自己的事情去了。
切到腹膜进入腹腔之前，我们用一根粗的穿刺针穿透腹膜，缓慢吸出腹水，以免快速大量抽走腹水引起腹腔压力变化，导致回心血量骤然减少，从而威胁循环稳定。小曼前一天已经放了腹水，但她的腹水形成很快，术中前后又放了 3800ml 腹水。
随后，我们切开腹膜进入腹腔，谜底随即揭开，令在场的所有人都惊呆了。非常抱歉我不能展示图片，因为它会引起公众不适，让我用文字来描述吧：
腹腔内布满了大小不等、形状各异的肿瘤团块，恰如古罗马战士身上的盔甲，又似法国南部地中海城市尼斯那没有沙子只有鹅卵石的海滩，还像一面用不规则的石块砌出来的厚墙........
腹腔内布满了大小不等、形状各异的肿瘤团块，就像鹅卵石组成的海滩（图源：图虫创意）
原本应该是小肠和大肠充填的腹腔内，竟然见不到一小段肠管，它们都被肿瘤挤压到下面去了。除了面目狰狞的肿瘤之外，腹腔内唯一可见的正常器官是胃的下部（胃大弯）。与胃相连的大网膜上，是一根根怒张的血管，直径是正常大网膜血管的 3 倍以上。血管的两边，缀满了大大小小、如葡萄、如蚕豆、如黄豆的肿瘤结节.
手术中必须要切除的器官——子宫和双侧输卵管卵巢，完全不可见，它们被肿瘤和前两次手术后形成的粘连，死死地封闭在盆腔深处。肿瘤与肠管及血管的关系，不得而知。
11.
鏖战，正式开始！
虽然肿瘤被比喻为石块，但它们的颜色和质地与肠管几乎一模一样，这给手术造成了很大麻烦，一不小心就会损伤肠管。
而且，切除部分肿瘤后发现，肠管表面以及给肠管供血的肠系膜表面，布满了密密麻麻、黄豆到蚕豆大小的肿瘤结节。
回收肠管血液的主要血管——肠系膜下静脉，直径是正常人 4 倍以上，几乎和正常人的下腔静脉一样粗大。道理可以理解，布满盆腹腔的肿瘤，攫取的是相应部位肠管的动脉血液，这些血液营养肿瘤后形成的静脉血，与肠管本身的静脉血一起汇入肠系膜下静脉，导致了它的怒张。
幸运的是，虽然这根惹不起的血管粗得惊人，但它没有被肿瘤侵犯。更幸运的是，妇科肿瘤医生最惹不起的、管壁如纸一样薄、一旦破裂出血就是上千毫升的下腔静脉，也没有被肿瘤侵犯。
感谢众病之王，给患者和医生留出了一条华容道。
12.
手术最重要的一步是切除子宫和双侧卵巢。
根据术前判断，患者可能是播散性子宫平滑肌瘤病、子宫内膜间质肉瘤、血管周平滑肌瘤或者子宫内膜异位症。几种疾病都与雌激素有关，小曼的腹围在月经周期中有变化的历史也佐证这一点。
我们制定的方案是，如果手术中发现肿瘤不能切除干净，甚至大部分无法切除，底线也是切除双侧卵巢，去除支配肿瘤生长的激素，这样，肿瘤就不会疯狂生长。
部分肿瘤切除后的快速病理回报：考虑为腹腔播散性子宫平滑肌瘤病。这促使我们，必须切除子宫和双侧卵巢，尤其是卵巢！
然而，这一操作极其艰难，甚至是整个手术中最艰难的一段。
在一层层、一块块和肠管几乎无法区分的肿瘤和肠管的粘连包裹下，子宫和双侧卵巢根本见不到，甚至用手也扪不到。同样糟糕的是，膀胱表面布满了肿瘤，与子宫之间分界不清。
在这一步操作中，最大的问题不是致命性大出血，而是膀胱或者肠管损伤。膀胱损伤问题不大，留置导尿管，2 周后基本都能愈合；但肠管损伤后发生肠瘘，麻烦就大了，重则发生致命性腹膜炎、感染性休克，轻则 6 个月内患者的大便要从腹部的某处排出，而且无法进食，只能从静脉输入营养物质。
可以说，作为从医 30 年的妇产科医生和从事妇科肿瘤专业 16 年的妇科肿瘤医生，是经验而不全是技巧帮助了这一步手术的向前推进。
我和助手先切开侧壁腹膜，进入腹膜后间隙，确认了输尿管的走行方向，将它们从腹膜上分离下来，推向侧方，这样就可以避免它在接下来的「卷地毯式」、连同被肿瘤侵犯的腹膜一起「整体切除」中受到损伤。
接下来，我们确认了营养下肢的髂外动脉和静脉，确保它们不被损伤。20 多年前，我曾接诊过一个因产后出血在当地医院进行「髂内动脉」结扎的患者，不幸的是当地医疗水平有限，把髂外动脉当成髂内动脉结扎了，结果做了截肢。另外，时不时会听到同行中有损伤髂外动脉的事故发生。所以，确认这些血管非常必要。
接下来的一步，是把布满肿瘤的膀胱腹膜与膀胱本身分离，称为「反推膀胱」。对于新手而言，这步操作基本相当于盘山公路，有相当难度。但对于妇科肿瘤医生而言，这是必须会的基本操作。
在学术讲课中，我将操作要点归纳为「保持张力、找到间隙、精细操作」，而其中，有一个隐藏的字——「慢」，贯穿在这一步，甚至妇科肿瘤手术的很多步骤中。
13.
在武侠世界中，有一句话：天下武功，唯快不破。然而，在妇科肿瘤手术中，尤其是在可伤及血管、输尿管、膀胱损伤的步骤中，慢，才是王道。慢的同时，还要心静。
我和计大夫正是采取了「慢」字诀，像蚂蚁啃骨头一样，不忙不忙，一毫米一毫米推进，终于将小曼的子宫和双侧输卵管卵巢切了下来，取得了阶段性「重大胜利」。此后只要麻醉医生说病人情况不好，手术随时停止。
幸运的是，虽然麻醉科张砡医生几次说患者血压下降，血红蛋白降低，提醒我们适可而止，但我们还是达成了一致：手术操作引起的出血并不多，但每切除一块肿瘤，瘤子中存在的血也一并被带走了，所以患者的血红蛋白降低明显。张医生说她会想办法维持循环。
手术继续！
我们「逐一将腹盆腔各处的肿瘤与周围的肠管进行分离，结扎切断与肿瘤相连的血管，将所有直径大于 0.5cm 的肿瘤切除下来，修补薄弱的膀胱壁和 3 处有破损的肠管......」
手术记录中关于肿瘤切除过程的描述不足 100 字，实际上手术可以用「惨烈」来形容，切除的瘤子可以用「壮观」来描述。
14.
麻醉记录显示，小曼上午 7 时 55 分进入手术室，麻醉和术前准备后，8 时 42 分手术正式开始，18 时 22 分手术结束，18 时 35 分小曼被转送到 ICU。手术操作本身，历时 9 小时 40 分钟。
切除的肿瘤，冒尖儿地装满了 4 个口径 22cm、容积 1000ml 的手术大盆和1个手术弯盘。令团队成员始料不及的是，我将肿瘤一一铺开，摆满了 100cmX100cm 的手术大单，并进行计数。
结果如下：手术切除直径 0.5cm 以上的肿瘤 1150 余枚，最大肿瘤 18X15X8cm，最小者如黄豆大小。不含被送去做冰冻病理的一大块肿瘤，剩余的肿瘤共 9kg。
实际上，切除的肿瘤应该更重。因为，小曼入院时体重 74kg，术后第 5 天体重 51kg，除去 7800ml 腹水，小曼被切除的肿瘤应该在 15kg 以上。
郎景和院士讲过，美国 《读者文摘》 杂志在成千上万读者中进行问卷调查后发现，世界上 3 种人最快乐：一是千辛万苦把肿瘤切除的外科医生；二是完成了作品，叼着烟斗自我欣赏的画家；三是正在给婴儿洗澡的母亲。
2023 年 3 月初的那个黄昏，我成为世界上最快乐的人。
15.
小曼被送进 ICU。2 年多前，进入知天命之年的我，按照科里照顾老弱病残孕的传统，光荣地退出了值班队伍。从那个时候开始，睡觉前我就会将手机关闭。
但那一晚，我没有关机。
我希望小曼安然度过术后的几个关口。术后第一个 24 小时内要度过的关口就是出血。小曼的肿瘤太多，每切除一个肿瘤就留下一个血管断端，就有出血的风险。
虽然术中我们确认没有活跃出血，但那时小曼的血压被麻醉医生控制得较低，如果术后血压升高，断端的血凝块就可能被冲开出血。
谢天谢地，那天晚上，手机铃声没有响起。
第二天早上，我和主管医生一起去 ICU 查房。小曼已经清醒，但还没有拔除气管插管，只能对我的呼唤做目光回应。小曼的腹腔引流不少，是淡血性，多半是腹水。
这让我放心不少，可以安心出门诊了。
16.
不幸的是，门诊即将结束的时候，我接到电话，说小曼的血红蛋白从进入 ICU 时的 115g/L 降到了 78g/L，超声显示腹腔内有较多液体。ICU 医生问患者有没有腹腔内出血的可能，需不需要积极干预，也就是再次开腹止血。
再次开腹或开胸圈内俗称「二进宫」，正规的叫法是「非计划再次手术」。这是对手术者的考验，因为决策需要由术者做出。通常而言，非计划再次手术会被评估甄别，甚至被追责，因为毕竟给病人带来了额外伤害。
我和助手一起仔细回想了手术中的情况，认为我们止血相当确切，手术结束冲洗盆腹腔时，冲洗液可以用清澈见底来形容。
我们判断，小曼血红蛋白下降的原因可能是术中循环血量不足，术后补液多，血液稀释的结果。腹腔内的积液应该是再次产生的腹水，因为手术中小曼的腹水生成很块，可以用汹涌来形容。
于是，我请 ICU 医生继续申请输血，动态观察血红蛋白变化。
门诊结束已经是晚上 7 点半，我和主管医生再次前往 ICU 查房。小曼的气管插管已经拔掉，但很虚弱，我要将耳朵贴近她才能听见她说话。小曼的第一句话是：谢谢谭医生！虽然很轻，很慢，仍然让我的疲惫一扫而光。
我们查看了小曼的血压、脉搏等生命体征以及引流液和伤口情况，心中有底了——腹腔内没有活跃出血，不考虑「二进宫」。
我骑着小电动，在农历二月的春风中，回到家里。儿子在写作业，妈妈在紧急处理学校甲型流感的事，我将饭菜用微波炉热了一下，吃得很香。
但是那一晚上，我的手机仍然保持开机状态。
第二天早上，ICU 医生报告小曼的血红蛋白已经回升。下午，小曼转回到妇科肿瘤病房。
术后第一关，出血关，小曼闯过去了，有惊无险！
17.
接下来，小曼要面临第二关——感染关。小曼是传统的开大刀，切口从耻骨一直延续到剑突，足有 40cm。在近 10 小时的手术中，虽然有诸多保护，小曼的腹腔脏器还是暴露在空气中。
在一般人的想象中，手术室应该是绝对无菌的，其实不然。手术铺单、手术器械、手套的确是高压消毒灭菌的，但是空气做不到完全无菌。
患者和医护人员呼出的气体中都可能含有细菌，即使戴了口罩，即使有层流设备，也不可能做到空气中完全无菌，只是在技术上将空气中的尘粒数降到最低，借此避免病原微生物通过尘粒传播而已。
小曼术后第一天高热 39.5℃。对小曼的发热我们是有思想准备的，用上新一代抗生素，让它们去帮助小曼与病菌做斗争。
欣喜的是，小曼转回妇科肿瘤病房后的第二天，体温就降到了正常。
一切，都在向好的方向发展。
然而，我们一直在等待的一个重大事件，却迟迟没有发生。这个重大事件，只有一个字：屁。
18.
不雅的字的背后，就是小曼要面临的第三关——并发症关。
手术中我们切除了小曼肠道表面及肠系膜上的 1100 多个大小不等肿瘤，对肠系膜的血管破坏较多，术中还对肠管进行了修补。
所以，对小曼肠道功能恢复慢，我们也是有思想准备的。在小曼手术后的前 3 天，我没有过问小曼是否排气的问题。
术后第 4 天，我轻描淡写地问了小曼一句：「放屁了吗？」。小曼摇了摇头，仍然是淡淡一笑，但此时的笑，已经少了惨然的成分，更多的是淡定。
小曼很相信我们。
我故作轻松地和小曼说，一定会恢复的，时间问题而已。
然而，这个时间问题，却让我在接下来的几天提心吊胆。
如果小曼一直不排气，说明可能发生了肠梗阻。如果梗阻不能解除，肠管不断扩张，就可能将修补的地方撑破，肠液外溢到腹腔，形成肠瘘，导致腹膜炎，甚至感染性休克。然后，前功尽弃。
术后第 8 天，我让主管医生给小曼申请一个腹部 X 光片。如果有肠梗阻，平卧位 X 光片就会显示扩张的肠管形状，称为肠型。
站立位 X 光片则会显示不同节段肠管中下面为液体、上面为气体的「梯田状气液平面」。这是判断有无肠梗阻的经典检查，经济实用。但当天查房的教授比我更谨慎，直接让小曼做了胸腹盆 CT 检查。
我有点替小曼心疼，毕竟 CT 检查比 X 光摄片检查贵不少。我以前也会关注病人的治疗费用，但没有这次在意。原因在于，从得知小曼卖了房子看病开始，我内心深处就有一个强烈的「小心思」。
这个小心思就是：不仅要帮小曼治病，还要让小曼用剩下的钱，去赎回房子或者购置一套面积小点的房子。小曼的姐姐说，小曼得了「怪病」后，老公已经和她离婚了。
当然，萌生这个「小心思」还有另外一个原因。小曼是鄂西土家族，我是渝东土家族。小曼的姐姐给我发信息说：「等回去后，小曼要给您送头猪」。这种感谢医生的古老方式和我老家极其相似，只不过老家不是送一整头猪，而是送一条又肥又大的猪蹄膀。医生会像锦旗一样，把它们挂起来。
19.
虽然我替小曼心痛费用，但 CT 检查还是物有所值的，它比 X 光片清楚，还能判断梗阻部位。检查显示小曼肠道的扩张主要在横结肠（大肠中位于上腹部的一段），而不是被修补过多处的回肠（位置靠下靠右）。
如果肠内容物或气体继续向前推进，就到了左侧的降结肠，然后是乙状结肠和直肠，最后，就会出现我们期待的那个字。
我用听诊器听了小曼的腹部，听到了堪比天籁之音的声音——肠鸣，一种代表肠道有蠕动功能的声音。
我让小曼做一个动作：由仰卧位改为左侧卧位。我希望通过这样一个动作，能让位于上腹部中间位置的肠内容物借地心引力，进入到位于左侧腹部的降结肠，然后倾泻而下。虽然这没有任何循证医学根据，但从解剖生理学上，似乎「未来可期」。
我让小曼做几个这样的动作，静候「佳音」。
然而，两天过去了，小曼仍然没有任何动静。还好，她体温和血常规都正常，也没有腹痛和腹胀。
20.
术后第 10 天，小曼报告，她「放屁」了，而且是两个。
大功基本告成！
实际上，在此之前的两天，小曼的妈妈和姐姐已经把锦旗送到了我的门诊。合影的时候，我虽然笑得头发都飞起来了，心里却很忐忑。
毕竟小曼还没有排气，警报并没有解除，结局尚不确定.......我说锦旗送得有些早了，出院后再送也来得及！
小曼的家人与谭先杰合影
但是，小曼的妈妈用我完全能听懂的土家族方言说：「不管是死是活，我们都谢谢您了！」
这句话，比送锦旗、比送一口猪，更让我感动！
21.
术后第 11 天，小曼的病理报告出来了：低级别子宫内膜间质肉瘤。
这可以说是一个坏消息中的好消息。子宫肉瘤是子宫上罕见的恶性肿瘤，包括子宫平滑肌肉瘤、子宫癌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤。前两种恶性程度高，后一种恶性程度低，尤其是低级别的类型。
小曼术后不需要辅助放疗和化疗，可以用抑制雌激素的药物，如大剂量孕激素，或者抑制将皮下脂肪转化为雌激素的酶，即芳香化酶抑制剂，就能延缓甚至阻止肿瘤的发展。
我第一时间将这个「坏中带好」的消息告诉了小曼和她姐姐。
术后第 18 天，小曼出院了。
我对小曼说，回去买好房子后，一定要告诉我一声，我借此回趟老家。我会去给她乔迁新居道贺，通俗的说法是「温居」，土家族人称为「断水酒」。因为老家修建房子时，上梁盖瓦是最后一道工序，需要集全村之力，良辰吉日，短时间内，赶在可能的下雨之前完工，将雨水阻断在房屋之外，然后喝酒庆贺。
我不会把小曼送给我的那口猪带走，但是，我会在小曼家吃下一大碗土家族红烧肉，喝上几碗「土家甩碗酒」，那一定很香，很醉……
22.
这真的是一次让我充满感激的诊疗。
首先，感谢小曼和她的家人。感谢他们信任协和，让我能帮助小曼在与肿瘤的斗争中首战告捷；
第二，感谢妇科肿瘤中心。在中国现代妇产科学开拓者林巧稚大夫的倡导下，妇产科各专业组每周都有雷打不动的专业组查房。专业组的查房意见，给了我与小曼一起拼搏的底气；
第三，感谢历经百年的协和全院会诊即 MDT 制度，没有基本外科、泌尿外科、血管外科兄弟科室的指导，没有他们随时上台的承诺，小曼是没有机会被推进手术室的；
第四，感谢麻醉科、放射科、ICU 等平台科室的精心配合，没有全面的麻醉评估和术中保障，小曼是不可能安全被推出手术室的；
第五，感谢医院设立疑难重症专用手术间，让小曼及时做上了手术；
第六，感谢前辈们几十年如一日的言传身教，让我能完成这台艰难的手术。感谢病房兄弟姐妹们的悉心照护，让小曼顺利恢复。
最后，感谢自己的执着。
执着之中，我可能创造了一项新的「吉尼斯」世界纪录——切除肿瘤数最多的医生。80 多年前，英国妇科手术大师维克多.邦尼（Victor Bonney）创造了在女性的子宫上剔除 258 个肌瘤的记录。10 多年前，我的同事创造了在子宫上剔除 419 个肌瘤的纪录。
这次我不是从子宫上剔瘤子，而是从肠管上剔瘤子，应该说危险性和难度更大。当然，有人切除的肿瘤肯定比这还多，但是他们不屑、或者没有耐心去数，多半用「不计其数」一笔带过，唯有我，才会如此顽固、如此执着。
实际上，纪录毫无意义。
诚如被誉为开创「现代妇科手术典范」的法国医生丹尼尔·达尔让（Daniel Dargent）所言：「外科医生的职责并不是创造吉尼斯世界纪录，而是让患者信任自己，并为患者提供最适合的治疗手段。」老师郎景和院士也教导我们：「外科手术从来不是技术和器械的炫耀，手术室里最重要的是台上的病人。」
坦白地说，我不希望在未来的从医生涯中，再次遇到像小曼这样的病人。但是，如果再次遇到，只要还在北京协和医院，只要还有这些团队支持，我或者我的晚辈，极大概率会和下一个「小曼」一起，如履薄冰，如临深渊，尽力而为！
作者谭先杰，医学博士，北京协和医院妇产科主任医师，博士研究生导师，从事妇科良恶性肿瘤的诊断和治疗。兼中华医学会妇科肿瘤学分会青年委员会副主任委员、《中国实用妇科与产科杂志》编委和《中华医学百科全书》妇产科学卷主编助理。
本文首发于公众号：谭先杰医生，授权丁香园发布，类似的 40 余篇故事收录在《协和妇产科医生手记》，感兴趣的读者可以自行购买
题图来源：患者供｜监制：gyouza
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