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近日，网络上出现部分参保职工对于“职工医保门诊共济保障机制改革”的关注和讨论。为便于广大群众准确理解我市改革政策，消除个别职工的误解误读，现就参保职工集中关注的6个问题，逐一予以说明解释。
问题1:国家为什么要实施门诊保障方式改革?
答:我国职工医保制度于 1998 年开始建立，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金主要保障住院和门诊大病，个人账户主要保障门诊小病和药品费用。随着经济社会的发展和人民群众健康需求的提高，“个人账户保门诊小病”的局限性也逐步凸显。一方面，健康群体花不完，大量资金长期沉淀在账户中;另一方面，患病群体特别是退休职工不够用，仅靠个人账户积累难以保障就诊用药需求。
推进门诊保障方式改革,主要目的就是要将门诊保障由个人积累的保障模式转为社会互助共济的保障模式，同时提高保障能力。实现全体参保人之间的互助共济，也就是健康群体帮助患病群体、年轻人帮助老年人、高收入群体帮助低收入群体，更好发挥社会保险公平普惠、互助共济的功能作用。2021年，国务院办公厅制定出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14 号)，明确了改革的政策措施和工作要求。2021 年 12 月，我省按国家指导意见要求，以省政府办公厅名义出台《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(辽政办发〔2021〕39 号)。我市按省政府要求，出台了《关于印发辽阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》(辽市政办发〔2022〕16 号)，于2022年11月1日启动实施。
问题2: 改革后，我市参保职工门诊保障提升主要体现在哪些方面?
答:一是门诊保障能力明显提高。改革前，参保职工门诊发生的药品、检查、化验等费用主要靠个人账户资金来支付，个人账户余额不够的，还需要自费。改革后，参保职工门诊费用在达到起付线以后，就可以按比例报销，具体为：年度起付标准 300 元，年度支付限额为 3000 元。一级、二级、三级医疗机构在职职工支付比例分别为 70%、60%和50%，退休职工在此基础上分别增加5%。需要个人承担的门诊费用仍可通过个人账户来支付。总的看，门诊保障的“上限”明显提高了，门诊需求多、费用高的参保职工获益更明显。二是在实现统筹基金社会“大共济”的基础上，实现了个人账户的家庭“小共济”。个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到本人及配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付家庭成员的就医购药费用。三是规范了全市门诊慢特病保障政策，病种范围更加合理并有所扩大，待遇保障水平普遍有所提高，门诊慢特病认定结果省内互认，取消了以往只能在两家定点医疗机构就医开药的限制，就医更加便捷。
问题3:参保职工如何享受到普通门诊统筹待遇?
答:参保职工不需要申请，持医保卡或者医保电子凭证在定点医疗机构就诊就能直接报销结算,只需支付个人应承担的费用。我市职工医保门诊共济定点医疗机构的范围，已涵盖本市各级职工医保定点医疗机构，下一步还将扩大到符合条件的定点零售药店。
问题4:如何正确看待个人账户钱减少的问题?
答:严格来讲，个人账户里的钱一直是医保基金的一部分，是从医保基金中分配给参保人按规定使用的。随用人单位参保的职工，在职时个人的缴费已全部计入了本人的个人账户，退休后个人不缴费，划入个人账户的钱实质上是从统筹基金中划出的。与改革前相比，参保职工个人账户划入额度普遍有所减少，少划入的钱纳入医保统筹基金，通过“一减”来实现“一增”。“一增”就是建立职工医保普通门诊统筹，普通门诊费用纳入统筹基金报销，增强门诊保障能力。从参保职工个人角度来看，既要算眼前账，也要算长远账，每个人都有生病和年老的时候，患病风险终生存在。在社会医疗保险大框架下，个人账户的钱是“看病钱”，不是工资，也不是福利。年老多病的时候，个人账户积累总是有限的，只有通过改革发挥职工医保互助共济的功能作用，门诊保障才能更充分，才能更有效化解疾病风险。
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问题5:如何提高门诊就诊购药的便利性?
答:一是完善定点医疗机构各项便民措施。引导社区卫生中心（站）等基层医疗机构增加常用药品配备的种类和数量,让老百姓在“家门口”能开到药;定点医疗机构按规定落实门诊“长处方”制度，减少慢病患者就诊次数，减轻就医负担;指导定点医疗机构优化服务流程，增设服务窗口，鼓励为行动不便和高龄人群开辟就诊绿色通道。二是发挥定点零售药店在门诊用药保障方面的作用。积极推进“互联网+”医疗服务医保支付，支持互联网医院提供在线复诊等医疗服务，将符合条件的“互联网+”医疗服务及处方流转定点药店提供药品费用纳入医保支付范围，为参保群众提供线上问诊医嘱、处方流转、配药结算等线上服务，不断提升参保群众就医购药的便利性。
问题6:我市的门诊保障对退休职工有哪些倾斜政策?
答:老年人慢性病比较多，门诊医疗费用相对较高。这次改革中，适当提高了退休职工普通门诊统筹报销比例。与在职职工相比，退休职工报销比例普遍提高5个百分点。
供稿：辽阳市医疗保障局
编辑：陈湘文
责编：朱述国
审核：王爽
监制：姜勇
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