01 病史描述
患者，男性，明确诊断时年龄31岁。2018年4月，患者无明显诱因出现头痛，以顶枕部为著，无头晕，无呕吐，无昏迷，无肢体活动障碍，无大小便失禁，行头部核磁检查发现右侧中脑、右侧海马、丘脑及侧脑室三角区旁异常强化灶，考虑胶质瘤可能。2018年4月27日行肿瘤切除术，术后病理提示为：弥漫中线胶质瘤，H3K27突变型。术后先后接受了替莫唑胺5/28方案化疗2周期和替莫唑胺同步放化疗、替莫唑胺5/28方案化疗。2个月后复查核磁发现肿瘤进展（图1）。
图1. 2018-10-09，术后5个月，肿瘤复发。
02 进展后化疗
患者于2018-10-25在我科（首都医科大学三博脑科医院神经肿瘤化疗科）开始接受替莫唑胺联合阿帕替尼方案治疗。6个周期后复查核磁显示肿瘤较前缩小（图2），头痛、呕吐症状较前好转，无新发神经功能障碍症状，地塞米松逐步减量至停药。
图2. 2019-06-04，化疗6周期后，肿瘤范围较前缩小。
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化疗期间常见不良反应包括1级高血压，2级白细胞减少，1级食欲减退，2级腹泻等，均经对症治疗后好转。未见3/4级严重不良反应。
2019-10-12，在第11周期用药期间患者主诉短期记忆力较前下降，复查核磁，考虑为双侧脑室、胼胝体异常信号影为白质脑病可能性大，可能与阿帕替尼药物有关，停用阿帕替尼，继续替莫唑胺治疗（图3）。
图3. 2019-10-12，化疗10周期后，脑白质病变。
2019年10月至2020年8月期间患者继续规律治疗。2020-08-31患者已连续用药20周期，复查核磁显示肿瘤显著缩小（图4），治疗周期结束，停药。继续观察随访，定期复查核磁。
图4. 2020-08-31，治疗结束，肿瘤显著缩小，疗效评价PR。
2021-03-24，治疗结束后7个月，复查核磁提示右侧颞叶出现新发病灶，考虑为疾病进展。进展后患者继续接受治疗，包括替莫唑胺联合伊立替康方案及贝伐珠单抗单药方案，后续虽经多线积极治疗，患者再次经历两次疾病进展后于2022-01-29离世。
在接受替莫唑胺联合阿帕替尼方案治疗期间，患者最佳疗效评价为部分缓解（PR），肿瘤无进展生存期为29.0个月，自确诊后的总生存期45.4个月。
03 病例总结
弥漫中线胶质瘤是一类好发于中线部位结构的弥漫性高级别胶质瘤，其特征性分子病理改变是包括H3K27M突变在内的H3K27改变。目前弥漫中线胶质瘤的标准治疗方案是标准放疗，但放疗也仅能提高约3个月的生存期。该肿瘤预后较差，中位生存期仅约11个月。
目前已有研究证实，成年患者、肿瘤位于丘脑部位往往提示肿瘤生存期相对较长。此例患者较长的生存期（45.4个月）可能与患者的年龄和肿瘤部位有关。
在该患者治疗期间，疗效反应较好，无进展生存期长达29.0个月，且未出现严重不良反应，耐受性相对较好，结合本例及全世界的临床研究和病例报告来看，对于弥漫中线胶质瘤的患者而言，参加临床试验，试验性地接受相关靶向药物治疗方案对预后仍是有积极意义的。
撰 稿：李寓安
审 校：张俊平
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