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他汀类药物作为降脂治疗的基石药物，可有效改善心血管疾病患者的临床结局。而随着年龄的增长，老年患者的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平也逐渐升高。对于老年患者，降脂策略该如何制定呢？
对此，在2月3日的青年演说家直播间中，来自浙江大学医学院附属第一医院心内科主治医师王启闻为我们详细介绍了老年患者调脂管理策略。一同参与分享的还有来自温州市人民医院心血管内科主任医师王毅和杭州市第三人民医院老干科主任医师林萍。
2个病例，带你看老年降脂策略
先来看第一个病例。
主诉“高血压数年余”，颈部血管（彩超）示：右侧颈动脉斑块形成。
体格检查无异常。
处理方式为：让患者继续药物治疗，家庭自测血压，心内科随诊加用阿托伐他汀，要求1月后复查心肌酶、肝功能、血脂。
1月后患者准时前来复查肌酶谱常规检查+肝肾脂糖电解质测定，谷丙转氨酶105U/L、谷草转氨酶71U/L、总胆固醇3.06mmol/L，发现谷丙转氨酶及谷草转氨酶水平明显升高。考虑到老年患者肝肾功能问题换用普伐他汀，要求一个月后再次随访。
1月后再次随访，谷丙转氨酶38U/L、谷草转氨酶34U/L，可见换用普伐他汀后患者肝功能恢复正常，继续使用普伐他汀。
接着看第二位患者。
体格检查示神志清、精神可。
处理方式为：复查血生化。让患者换用普伐他汀，1月后复查血脂、肝功能、心肌酶谱。目前尚未到复查时间，后续有待继续观察。
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老年患者使用他汀，需注意什么？
不仅是CVD风险增加，相对于年轻患者，老年患者的基础代谢率降低10%~25%，老年人的脂类代谢能力下降，对胆固醇的利用减少，因而导致脂类在体内积累。然而，老年患者同时存在肝、肾功能的下降的问题，让他们更易出现药物副反应。
在《中国成人血脂异常防治指南》中就特别指出，高龄老年人（≥80岁）大多有不同程度的肝肾功能衰退，因此他汀起始剂量不宜太大，需要严密监测肝肾功能和肌酸激酶，对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标不做特别推荐。
但需要注意的是，他汀治疗对老年患者至关重要。在对接受普伐他汀有效性进行研究的LIPID试验老年亚组（65岁以上）分析中，结果显示与安慰剂相比，普伐他汀可有效降低全因死亡率及主要冠脉事件发生率。
而在另一项研究中则显示，与不服用他汀类药物的患者相比，服用他汀类药物超过2年可降低心梗老年患者的复发性心梗/卒中/心血管疾病死亡风险，其中在65-80岁患者中风险显著降低38%；而在>80岁的患者中，患者的风险降低21%。
表1他汀可降低心梗老年患者的相关风险
王启闻医生指出，做好老年患者血脂管理必须做到以下4步：
1.了解老年患者血脂特点；
2.依据指南推荐选择合适他汀；
3.选择具有老年循证证据的他汀；
4.选择针对老年患者最安全的他汀。
针对老年人群，PROSPER研究显示普伐他汀可有效降低老年患者的血脂水平，从而降低老年患者的心血管事件发生率。
与安慰剂相比，普伐他汀用药可降低冠心病死亡、非致死性心梗、致死和非致死性卒中的主要复合终点发生率达15%，降低冠心病死亡、非致死性心肌梗死的次要终点发生率高达19%。
而CARE研究高龄亚组（65～75岁患者）进行分析的结果则显示，普伐他汀显著降低老年患者的冠脉事件风险32%。需要注意的是，普伐他汀不经CYP450代谢，最大程度避免常见药物相互作用，研究证实普伐他汀与其它药物发生相互作用比例极低仅0.3%。
同时，老年患者停用他汀增加多种风险，包括冠状动脉事件入院风险增加46%、脑血管事件入院风险增加26%、其他心血管事件入院风险增加2%，且他汀药物治疗在连续使用3年以上才能明显获益，依从性越好、患者全因死亡率越低。
由此可见，对于老年患者坚持长期服用他汀至关重要。
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Q：
临床中该如何选择更适合老年患者的他汀?在老年患者降脂治疗中如何兼顾有效性和安全性?降脂同时保护肝肾功能，普伐他汀是理想选择
温州市人民医院心血管内科主任医师王毅
老年患者肝、肾功能下降问题较为普遍，更易出现药物副反应及药物相互作用，在药物治疗上需要注意药物对肝肾功能的影响。普伐他汀不经CYP450代谢，最大程度避免常见药物相互作用，是降脂治疗理想选择。但对于极高危患者，在使用他汀药物的基础上还需加用其他药物，在有效降脂的同时尽可能降低CVD的发生。
降脂、保护靶器官需兼顾，个体化治疗是关键
杭州市第三人民医院老干科主任医师林萍
老年患者必需长期使用毋庸置疑，但需要个体化制定治疗方案，对患者进行全面评估。对于老年患者，他汀使用剂量建议从中等强度开始，大多数患者均能降脂达标；对于无法达标的患者，可在使用他汀的同时加用非他汀药物如依折麦布。而普伐他汀可以兼顾肝肾保护，在降脂同时减少药物相互作用，是高龄患者降值的合适之选。
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