南宁好邦通用医疗设备有限责任公司 “12•16”高处坠落事故调查报告
2022年12月16日15时30分许，在南宁好邦通用医疗设备有限责任公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
为查明事故原因，明确事故责任，落实事故责任追究制度，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《广西壮族自治区实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉办法》（自治区政府令第50号）及《南宁市人民政府办公室关于调整生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办函〔2019〕174号）的有关规定，高新区管委会成立了以党工委委员、管委会副主任黄奕信同志为组长，应急管理局局长杨林芳同志为副组长，由纪检监察室、经发局、建设房产局、应急管理局、工会办、公安分局、心圩街道办等部门相关负责人员为成员的南宁好邦通用医疗设备有限责任公司“12•16”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员以及分析认证等方式，查明了事故发生的经过和原因，确定了事故性质，分清了事故责任。现将调查有关情况报告如下：
一、事故有关单位及有关人员情况
（一）事故相关单位基本情况
南宁好邦通用医疗设备有限责任公司，成立于2000年06月15日，法定代表人苏采涛，注册地址位于科园东五路8号，为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91450100718878170W。经营范围：Ⅱ类：医用电子仪器设备、医用X射线附属设备及部件、病房护理设备及器具的销售（以上项目凭许可证有效期内经营，具体项目以审批机关批准的为准）；电子产品（除国家专控产品）的销售；医疗设备、电子产品的售后服务；机电产品的技术开发；自营和代理一般经营项目商品和技术的进出口业务，许可经营项目商品和技术的进出口业务须取得国家专项审批后方可经营（国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外）；房屋租赁；停车场服务（除国家有专项规定外）。
（二）事故有关人员情况
1．苏彩波，男，南宁市青秀区人，住址：南宁市青秀区，南宁好邦通用医疗设备有限责任公司物业经理，全面负责南宁好邦通用医疗设备有限责任公司日常管理工作及本单位电梯维护、保养作业安全的相关工作。
2．黎玉展，男，南宁市江南区延安镇人，南宁好邦通用医疗设备有限责任公司门卫，从好邦大厦三楼电梯井高处坠落死亡。
3．袁仕荣，男，户籍所在地：贵州省湄潭县天城乡，现住址：南宁市江南区沙井街道南乡村一出租房，好邦大厦电梯门除锈临时工。
二、事故发生经过和应急救援及措施情况
（一）事故发生经过
2022年12月16日15时30分许，在广西壮族自治区南宁市科园东五路8号南宁好邦通用医疗设备有限责任公司，门卫黎玉展打开三楼电梯门让临时工袁仕荣进行除锈作业，黎玉展开门后不慎身体前倾，失去重心坠入电梯井，120现场抢救无效死亡。
（二）应急救援及措施情况
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事发后，现场人员立即拨打120急救电话求救，黎玉展经抢救无效死亡。
接到事故报告后，南宁高新区应急管理局、公安分局、市场监管分局、心圩街道办等相关部门立即派人到现场处置，因处置及时、有效，事故善后处理妥善，未引发社会不稳定事件。
三、人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成黎玉展1人死亡。直接经济损失60万元。
四、事故原因及性质
（一）事故原因
1．直接原因。黎玉展安全生产意识淡薄，没有注意自身安全。
2．间接原因。南宁好邦通用医疗设备有限责任公司未建立健全并落实本公司生产安全事故隐患排查治理制度，未安排安全管理人员对电梯除锈作业现场划定安全区域等作业安全进行管理，未及时发现并消除黎玉展坠入电梯井的事故隐患。
（二）事故性质
经公安部门排除刑事案件，通过调查组调查，确认南宁好邦通用医疗设备有限责任公司“12•16”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任及处理建议
（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议
南宁好邦通用医疗设备有限责任公司未建立健全并落实本公司生产安全事故隐患排查治理制度，未安排安全管理人员对电梯除锈作业现场划定安全区域等作业安全进行管理，及时发现并消除黎玉展坠入电梯井的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有责任，鉴于南宁好邦通用医疗设备有限责任公司在事故发生后，积极与亡者家属协商，安抚亡者家属，取得谅解，善后处理得当，建议由高新区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》进行行政处罚。
（二）对事故责任人的责任认定和处理建议
1．黎玉展违规操作：黎玉展安全生产意识淡薄，没有注意自身安全，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其行政处罚责任。
2．苏彩波未按规定履行安全生产管理职责：南宁好邦通用医疗设备有限责任公司物业经理，全面负责南宁好邦通用医疗设备有限责任公司日常管理工作及本单位电梯维护、保养作业安全的相关工作，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位电梯除锈作业的安全生产工作，未及时发现并消除黎玉展坠入电梯井的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故的发生负有领导责任，建议由高新区管委会依据《中华人民共和国安全生产法》进行行政处罚。
六、事故防范及整改措施建议
南宁好邦通用医疗设备有限责任公司“12•16”高处坠落事故暴露出南宁好邦通用医疗设备有限责任公司未按照规定落实安全生产管理职责等问题。为深刻吸取事故教训，防止发生同类事故，建议采取如下防范措施：
（一）进一步落实企业安全生产主体责任。南宁好邦通用医疗设备有限责任公司要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产管理责任，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。要加强作业现场管理，对作业人员及相关人员按规定进行安全教育培训以及事故警示教育，防止发生同类事故。
（二）进一步加强房屋租赁管理。心圩街道办及行业主管部门要强化对所管辖范围内房屋租赁的管理，督促生产经营单位切实落实安全生产职责，及时排除生产安全事故隐患，对发现的违法违规行为，依照相关法律法规要求进行严肃处理。
南宁好邦通用医疗设备有限责任公司
“12•16”高处坠落事故调查组
2023年2月9日
擅自违规使用三角钥匙导致事故发生案例历历在目，各单位要认真吸取本次事件教训,举一反三,禁止建设项目内非专业人员私自配制并使用电梯三角钥匙的不安全行为,严格落实施工现场安全检查制度,强化一线安全管理监管力量,避免类似事件的再次发生。
1、又是三角钥匙，擅自打开电梯厅门发生意外坠入电梯底坑撞击缓冲器身亡....
2、事故通报：无证作业，擅自使用三角钥匙打开电梯厅门不慎高处坠亡！附：调查报告全文
3、惊险！保安三角钥匙打开电梯层门不慎坠落电梯井....
4、又一起因为三角钥匙导致的事故,责任人由公安机关调查处理
5、又是擅自打开电梯门导致坠落事故，不过存在疑点.....
6、又是擅自打开电梯门，项目经理擅自打开未投入使用的电梯门，导致自己不慎跌落电梯井道身亡.....
7、擅自使用未交付的电梯，高处坠落一般亡人事故调查报告
8、电梯困人，保安违章操作擅自打开电梯层门发生跌落轿顶身亡（附茶陵县江南熙元小区电梯井道“3·2”高处坠落事故调查报告）
9、女房东一脚踏空，掉进8米深电梯井！不要擅自打开电梯层门，有问题请联系专业人士（电梯维保工程师）
10、安装人员擅自将未经验收的电梯交付施工人员使用导致死亡，法院判电梯厂赔30万元
电梯使用单位应该加强对员工的安全教育培训工作，切实提升员工和相关人员的安全防护意识，严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程，严格落实持证上岗，杜绝各类规章违规作业情况发生。电梯维保单位也要加强对使用单位人员的安全宣贯及督促责任。
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