门诊病历书写范文（求感冒发烧的门诊病历（详细的)）_病历_病史_门诊

本文目录

• 求感冒发烧的门诊病历（详细的)
• 病历的规范范文是什么
• 意外门诊病历怎么写
• 儿科9岁腮腺炎病历书写范文
• 病历证明范文
• 病历范文
• 门诊病历书写
• 中医门诊病历范文

求感冒发烧的门诊病历（详细的)

科别：呼吸内科
主诉：咳嗽3天伴有发热1天
病史：患者3日前自觉鼻塞、流涕，轻微咳嗽，自服抗感冒药物效果不佳，近1日觉畏寒，发热，体温37.7℃。遂来本院就诊。
检查：患者神清，查咽喉部红肿，扁桃腺（－）双肺呼吸音清，心脏听诊无异常，腹检无异常。血象WBC正常，L稍高。余（－）。
处理：利巴韦林5片/次，3次/日含化；VC银翘片3片/次，3次/日；板蓝根15g/次，3次/日；复方川贝精片4片/次，3次/日；尼美舒利1片/发热时服。
诊断：上呼吸道感染（感冒）

病历的规范范文是什么

中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：性别：男年龄：5岁民族：出生地：婚况：未婚职业：单位：邮政编码：常住地址：入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。
【法律依据】
《病历书写基本规范》
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

意外门诊病历怎么写

门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、
年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化
验单(检验报告)、医学影像学资料等
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民
族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就
诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明
扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既
往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体
征入、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、
剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转
科、留诊观察和回家体息治疗等。如需复诊，应写明
复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括
就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和
辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊
断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对-
一时
难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊
(杳y等.
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到
分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉
搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。

儿科9岁腮腺炎病历书写范文

儿科病历书写范文

入院病历

姓名

李俊

性别

男

年龄
9
月

籍贯

上海市

民族

汉

亲属姓名

儿母吕一敏

住址

上海哈密路
1
号

入院日期

1991
—
1
—
6 9
：

病史记录日期

1991
—
1
—
6 9
：
4
病史陈述者

儿母

主诉

咳嗽
3
天，加重伴发热、气急
3
天。

现病史

患儿于
1
月
1
日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加
重，有疾，不易咯出。
1
月
4
日起发热，
38
．
5
～
39
．
5
℃（肛温）
，同时伴轻度气促，哭闹
时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆
1
月
3
日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，
但咳嗽仍未减轻。
1
月
5
日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热
39
．
8
℃，咳嗽气急
加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天
1
次，干。无气喘声嘶、也
无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况

第一胎第一产，
足月顺产。
于
1991
年
3
月
3
日生于上海市金星妇幼保健院，
娩出时体重

3
．
1kg
，
pgd
评分

1
分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史

母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，
5
个月后加蒸蛋，
6
个月
时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史

3
个月会抬头，
4
个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈
步。

生活习惯

每晚睡眠
1
～
1
小时，白天睡～
3
小时，易惊醒，大便每天
1
次，成形，色黄。

过去史

一般健康状况

平时易出汗，
6
个月后患感冒、支气管炎各
1
次，无气喘病史。传染病史

无
麻诊、水痘等传染病史。

过敏史

无药物及食物等过敏史。

外伤手术史

无外伤手术史。

预防接种史

生后
1
周接种卡介苗，
6
个月时服小儿麻痹糖丸，
个月注射百自破三次联疫苗。

家族史

父母年龄及健康状况

父
9
岁，母
8
岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况

祖母
6
岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境

经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管

病历证明范文

　　病历证明是指病人的出、入院证、出入院记录、特殊检查报告(比如B超、CT等)，下面我为大家精心整理了病历证明范文，希望能给你带来帮助。

　　病历证明范文篇一：病历本丢失证明

　　邓浩，男，学号XXX，为我院XXX级在校本科生。其病历本丢失(该同学享受公费医疗)，情况属实。

　　请校医院予以补办为盼。

　　特此证明。

　　北京工商大学法学院

　　XXX年11月17日

　　病历证明范文篇二：病历证明

　　姓名： 徐静 性别：男 年龄： 22 婚姻：未婚 民族： 汉 职业：

　　籍贯： 内蒙 住址：大同市友谊南街 入院日期： 记录日期：X2.8.22 病史叙述者： 可靠程度：优 主诉：寒战、发热、右胸痛三天

　　现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再出现寒战，高热(曾达39.5℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。

　　特此证明。

　　XX单位(加盖公章)

　　XXXX年XX月XX日

　　病历证明范文篇三：病情证明书

　　兹证明病人AAA，男，41岁，因患急性阑尾炎，于XXX年3月6日住院。经立即施行手术和十天治疗后，现已痊愈，将于XXX年3月16日出院。建议在家休息一个星期后再上班工作。

　　主治医生：XXXXXX

　　XXX年3月16日

　　病历证明范文篇四：疾病诊断证明书

　　NO。姓名 性别 年龄 电话 单位 门诊或住院号 地址 病情摘要：

　　诊断：

　　医嘱及建议：

　　科医师

病历范文

病人资料
王某，女性，29岁，财务主管。
关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。
病人2周前感冒后出现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后出现面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE，入院治疗。
既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无SLE病人。已婚未育，采用安全套避孕。
生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。
心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对SLE的治疗，预后和对生育，工作的影响较关心，希望只详细情况。
身体评估；T：37℃P：68/min ，R：22次/分BP：15/10kPa，Wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。
辅助检查抗核抗体（+）抗双链DNA（+），补体C3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。
诊断：系统性红斑狼疮。
目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理目标
（一）皮肤完整性受损
与皮肤炎性反应有关。
1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
预期目标 病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。
（二）疼痛
与关节炎症反应有关
1诊断依据
主观资料：腕膝关节疼痛。
客观资料：腕膝关节压痛。
预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失。
（ 三）知识缺乏
与病人对SLE疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。
1诊断依据
主观资料：希望知道有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。
客观资料：没有有关SLE的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。
预期目标 病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。
护理措施
对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接触冷水，戒咖啡，防治感染。
2病房应拉上窗帘，避免直射阳光，不用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。
关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。
2协助病人维持正确的体位和姿势。
知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识
2知道病人休息和活动，活动期需卧床休息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情完全稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育
4告知治疗方案，激素的不良反应和观察方法，鼓励坚持长期服用。
护理评价
病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失，关节活动正常，病人初步了解疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。
（护理措施可以按着课本往下写分成一般护理，症状护理，药物护理，特殊治疗护理，心理护理，健康教育，然后护理评价）这就是论文的模式

门诊病历书写

　　 门诊病历书写范文
　　
　　门 （急）诊病历的写法
　　
　　门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
　　
　　1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
　　
　　2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的.事项。
　　
　　3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
　　
　　4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
　　
　　5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
　　
　　6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
　　
　　7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
　　
　　 门诊病历
　　
　　姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
　　
　　初诊记录
　　
　　xxxx年xx月XX8
　　
　　反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
　　
　　自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
　　
　　过去健康，无肝病及胃病史。
　　
　　体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg（16/1O. 7kPa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
　　
　　1.大便潜血检查1.漫性胃炎
　　
　　2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
　　
　　3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
　　
　　医师签名：xxx
　　
　　复诊记录
　　
　　xxx年xx月xx日
　　
　　病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
　　
　　大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
　　
　　处理：
　　
　　1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
　　
　　3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d

中医门诊病历范文

　门诊记录（一）
　　姓名
王福周
性别
男
年龄
43岁　　　门诊号910103
　　初诊记录
　　1991-1-3　上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。
　　患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
　　脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
　　体检　神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。
　　检验　血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。
　　辨证分析
患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。
　　处理
　　1.测血压、脉搏1/4h　
　　2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：
　　
云南白药0.5qid
　　
白芨粉6g
bid
3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即
　　
10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入
　　
安络血注射液10mg肌注，bid
　　4.待床入院
　　初步诊断
　　1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）
　　
眩晕（气血两亏）
　　2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血